À l'échelle régionale, l'Agence régionale de santé joue un rôle de pilotage, de régulation, d'accompagnement et de financement. Elle veille à l'équilibre territorial de l'offre, soutient les organisations permettant l'accès aux soins, et coordonne la réponse apportée à la population lorsque le système est en tension.
La régulation médicale est organisée autour du SAMU - Centre 15, qui constitue la porte d'entrée de la réponse médicale urgente. La régulation médicale se décompose en filière d’aide médicale urgente pour la gestion des urgences vitales et en filière de médecine générale pour les soins non programmés urgents, hors urgence vitale. Lorsqu'un appel est reçu, la situation est évaluée par des assistants de régulation médicaux qui orientent le patient vers la bonne filière : soit vers un médecin régulateur urgentiste, soit vers un médecin régulateur généraliste, qui déterminera la réponse la plus adaptée. Selon les cas, cette réponse peut être un conseil médical, une prescription, l'orientation vers un professionnel de santé, l'engagement d'un médecin mobile, d'une ambulance, d'un SMUR ou, si nécessaire, d'autres moyens de secours.
L'ARS garantit les conditions d'organisation de la régulation médicale. Elle planifie l'offre de soins urgents, accompagne les établissements qui portent les SAMU et les SMUR, veille à l'adéquation des moyens disponibles sur les territoires et intervient dans la coordination territoriale lorsque des tensions apparaissent. Son rôle est donc essentiel pour que la réponse du Centre 15 reste fluide, cohérente et accessible à l'ensemble de la population.
Le Service d'accès aux soins, ou SAS, a été conçu pour améliorer la prise en charge des demandes de soins non programmés et pour éviter un recours inadapté aux services d'urgences.
Il associe la régulation du SAMU et les ressources de la médecine de ville afin d'orienter rapidement les patients vers la solution la plus pertinente. Il doit ainsi permettre d’accéder à distance 24H/24 et 7J/7 à un professionnel de santé pouvant fournir un conseil médical, proposer une téléconsultation, orienter selon la situation vers une consultation non programmée en ville, vers un service d’urgence ou déclencher l’intervention d’un SMUR, par exemple. Le numéro du Service d’Accès aux Soins est le 15, qui n'est pas réservé qu'aux urgences vitales.
L'ARS pilote le déploiement du SAS avec l'Assurance maladie, les établissements de santé et les professionnels de ville. Elle finance son fonctionnement sur certaines composantes, soutient les organisations territoriales, veille à leur articulation avec la permanence des soins (nuits et weekend), et accompagne l'extension des plages et des modalités de réponse lorsque cela est nécessaire.
La Permanence des soins ambulatoires, ou PDSA, garantit la continuité des soins en dehors des horaires habituels d'ouverture des cabinets. En Pays de la Loire et réglementairement, elle s'organise en semaine de 20 heures à 8h, ainsi que du samedi à 12 heures au lundi à 8 heures. La PDSA est complémentaire du SAS, l’articulation de ces deux dispositifs permet une réponse continue aux besoins de soins non programmés.
L’organisation de la PDSA est portée dans chaque département de la région par une association départementale pour l’organisation de la permanence des soins ou ADOPS et chaque département est découpé en plusieurs secteurs de gardes. Elle repose sur la régulation de médecine générale qui assure du conseil médical ou détermine l’orientation des patients soit :
- vers le médecin de garde du secteur, dit médecin effecteur, qui pour une majorité des départements assure la garde dans une maison médicale de garde. SOS médecin participe à ces gardes à Nantes et St Nazaire ;
- une visite à domicile dans certains départements, pouvant être assurée par des médecins dit mobiles ;
- vers les urgences.
La PDSA permet de répondre à des besoins qui ne peuvent pas attendre la reprise normale de l'activité médicale, sans relever pour autant de l'urgence vitale. Elle constitue donc un maillon intermédiaire très important entre la médecine de ville ordinaire, le SAS et l'hôpital. La qualité de la régulation y est déterminante, car elle permet d'orienter les patients vers le bon niveau de réponse et de préserver les ressources disponibles.
L'ARS définit l'organisation régionale et départementale de la PDSA dans un cahier des charges régional, accompagne les opérateurs, finance le fonctionnement des ADOPS ainsi qu’une partie de la rémunération des médecins pour cette activité, l’autre partie étant financée par la CPAM.
Les transports sanitaires urgents constituent un autre maillon essentiel de la réponse aux urgences. Ils concernent la mobilisation des ambulanciers privés pour répondre, à la demande du SAMU, aux besoins de transport relevant de l'aide médicale urgente. Une réforme engagée en 2022 vise à mieux organiser cette réponse, à rendre les effecteurs plus facilement mobilisables pour les SAMU, et à limiter les situations de carence qui conduisent à faire intervenir les services d'incendie et de secours en substitution.
Dans ce domaine, l'ARS joue un rôle central d'organisation et de régulation. Elle délivre les agréments des entreprises de transport sanitaire, veille à la répartition territoriale de l'offre, organise les dispositifs de garde ambulancière et accompagne la coordination entre le SAMU, les établissements de santé, les transporteurs sanitaires, les associations de transport sanitaire urgent et les SDIS. Elle finance également des dispositifs de coordination ambulancière qui permettent de mieux réguler les moyens disponibles sur les territoires.
Les dernières études régionales mettent en évidence une hausse des carences ambulancières, c'est-à-dire des situations dans lesquelles aucun vecteur privé n'est disponible dans le délai requis, et donc une intervention du SDIS en substitution. L'ARS finance ainsi les carences, soutient les coordinations interdépartementales et peut verser des indemnités de substitution aux SDIS lorsque la couverture ambulancière est insuffisante. Son rôle est donc à la fois stratégique, opérationnel et financier.
Le rôle de l’ARS s’inscrit également dans une logique d’analyse et d’évaluation de l’efficience des dispositifs ambulanciers tels qu’ils sont définis dans les cahiers des charges régionaux. À ce titre, l’ARS veille à la cohérence entre l’organisation territoriale de l’offre, les obligations des transporteurs, les modalités de régulation et les besoins réels de la population.
Cette démarche suppose une observation fine des situations de carence, de leur répartition géographique, temporelle et structurelle, afin d’identifier les déséquilibres persistants, les limites des organisations existantes ou les évolutions nécessaires. L’objectif est d’adapter les secteurs, les modalités de garde et d’astreinte, ainsi que les coopérations interprofessionnelles, afin d’améliorer la continuité et la qualité de la réponse aux urgences préhospitalières, tout en maîtrisant l’impact financier pour l’ARS, l’assurance maladie et les acteurs publics.
Ainsi, au‑delà de la gestion des situations de carence, l’ARS exerce un rôle de pilotage et de régulation visant à faire évoluer les dispositifs ambulanciers régionaux vers une organisation plus efficiente, mieux adaptée aux dynamiques territoriales et aux besoins de santé de la population.
