Coronavirus (Covid-19) : Bulletin d'information régional

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Coronavirus (Covid-19) : points de situation pour la région Pays de la Loire
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Téléchargez le Bulletin d'information COVID-19 Pays de la Loire :

Pour plus d'informations n'hésitez pas à consulter les analyses épidémiologiques du Dr Pierre Blaise, directeur du Projet régional de Santé Pays de Loire. Analyses publiées juste en dessous de cet encart sur cette même page !

 

Précisions de l'ARS Pdl 22 septembre 2020 à 16h.

*Les analyses présentées dans cette chronique régulière s’appuient sur le travail multidisciplinaire quotidien de toute une équipe au sein de l’ARS sans laquelle cette chronique ne pourrait exister.

La deuxième vague est probablement en cours de formation. Cela semble se vérifier jour après jour.

Nul n’est en mesure d’en prédire de façon assurée la hauteur, ni la longueur d’onde (le temps qu’elle mettra à atteindre son sommet depuis le creux de la première vague), ni si la rapidité de son ascension entraînera un déferlement, (autrement dit le dépassement de nos capacités de réponse).

Cette incertitude est autant anxiogène pour la population qu’elle représente un défi pour les décideurs tant les choix ou les non choix sont potentiellement lourds de conséquence.

Le choix stratégique qui a été retenu en France comme dans la plupart des pays européens est de vivre avec le virus dans l’attente de mise en œuvre de nouvelles stratégies d’élimination reposant sur le vaccin ou un traitement efficace. Stratégie moins coûteuses socialement et économiquement que le confinement prolongé jusqu’à élimination de la circulation virale qui a été mis en œuvre avec certains succès dans certains pays d’Extrême-Orient comme la Chine ou la Nouvelle-Zélande qui ont alors pu lever toute les mesures contraignantes.  

Mais vivre avec le virus impose une vigilance permanente pour contrôler le virus si nous ne voulons pas que le virus prenne le contrôle de nos vies à travers un reconfinement qui pourrait être catastrophique économiquement et socialement.

Maintenir le virus sous contrôle signifie que nous devons maintenir la circulation virale en permanence sous le seuil qui entraîne un retentissement sur la chaîne de soins en saturant les services de réanimation ou qui accroit la mortalité prématurée des personnes fragiles, âgées ou présentant des facteurs de risque, en dépit de la prudence dont elles font preuve depuis plusieurs mois.

Pour freiner la circulation virale, en l’absence de traitement spécifique ou de vaccin, nous ne disposons que des mesures de santé publique de prévention. Une approche que les formidables progrès des soins ont trop longtemps relégué en « parent pauvre » des stratégies de santé.

Concernant le coronavirus, elles sont de deux ordres.

Tout d’abord éviter la contamination par la distanciation physique et par l’application des gestes barrière dont le port du masque en milieu clos, bondé, mal ventilé.

Ensuite éviter l’emballement de la circulation virale en interrompant les chaînes de transmission le plus rapidement possible par le dépistage et l’isolement des personnes contagieuses et potentiellement contagieuses : tester, tracer, isoler.

Mais la mise en œuvre de ces mesures ne va pas de soi. Elles sont fortement contraignantes.

C’est notre capacité à l’altruisme, une spécificité de l’humanité, que cette épidémie met à l’épreuve.

Une première difficulté, en amont des contaminations, tient à ce que les personnes dont le risque de mourir de la covid19 est le plus faible (les jeunes en bonne santé) sont également ceux dont le risque de transmettre la covid 19 est le plus élevé, en raison de l’intensité, normale, souvent incontournable, et légitime de leurs contacts sociaux.

C’est une situation très atypique dans l’histoire des maladies infectieuses respiratoires, où le risque de transmission est en général d’autant plus élevé que la maladie est sévère, sévérité qui contribue à réduire les contacts sociaux source de transmission.

L’autre difficulté, en aval des contaminations, tient à ce que les personnes les plus vulnérables sont celles qui rencontrent le plus de difficulté pour la mise en œuvre appropriée des mesures de santé publiques en raison de conditions de vie, de logement, de travail, d’habitat, de promiscuité, d’isolement sur lesquelles elles n’ont souvent pas de prise.

Une situation bien connue du monde de la santé publique qui documente les inégalités de santé liées aux déterminants sociaux de la santé depuis la naissance de la discipline.

En réponse, le monde de la santé publique préconise fortement une approche reposant sur des bases scientifiques, proportionnée à l’importance du problème, visant comme en médecine, à d’abord « ne pas nuire » pour ne pas que le remède soit pire que le mal, et, « last but not least » en mettant en avant la participation éclairée des personnes concernées dans une logique d’» empowerment » c’est-à-dire de renforcement du pouvoir d’agir qui respecte les choix et les préférences. Agir sans les personnes concernées est agir contre elles.

Là encore, ce virus et l’épidémie qu’il provoque viennent défier l’application de ces principes.

En effet, ces approches qui sont l’ADN de la santé publique demandent du temps. Le temps de la maturation, du dialogue et de l’embarquement progressif et respectueux de tous.

Or, ce virus est particulièrement pernicieux, dans la façon dont il conduit ses attaques.

Sous l’apparence initiale de ce que certains ont qualifié de « grippette », ses effets sont désastreux lorsqu’ils se manifestent par un afflux massif de patients en réanimation dont la contamination aurait pu être évitée. Une situation ressentie collectivement comme intolérable, justifiant la nécessité d’agir.

Or, et c’est la toute la perversité de cette épidémie, ces situations extrêmes germent bien longtemps avant qu’elles ne soient perceptibles. Et lorsqu’elles sont ressenties, il est bien tard pour agir.

En fait, nous sommes leurrés par le virus dont les modes et surtout la cinétique de propagation brouillent notre perception du temps.

En effet, la prise de décision dans cette épidémie est fortement contrainte par un triple biais cognitif que nous proposons d’illustrer dans la poursuite de cette chronique.

D’une part, premier biais, l’esprit humain raisonne intuitivement de façon linéaire alors que l’épidémie progresse de façon exponentielle.

C’est-à-dire d’abord imperceptiblement puis accélérant soudainement très rapidement.

Devant l’évolution lente des indicateurs et une perception de pression épidémique peu importante par la population, comme on raisonne de façon linéaire, on pense être en mesure d’anticiper le temps qu’il reste pour mettre en œuvre les mesures de correction, avant que la pression épidémique ne soit trop forte.

Or, tant qu’on se trouve dans la zone horizontale de la courbe exponentielle, le ressenti est celui d’une progression linéaire lente. C’est le cas tant que l’épidémie n’a pas atteint le point d’accélération. Si on ne repère pas le moment où débute l’accélération mais que l’on attende qu’elle soit confirmée, on risque d’être déjà dans la partie verticale de la courbe où l’accélération devient très importante.

La métaphore des lentilles d’eau (ou des nénuphars) illustre ce phénomène cognitif. Elle a été utilisée par Albert Jacquart à propos de l’urgence écologique. Et plus récemment par Martin Hirsh à propos de cette épidémie :

Un étang se couvre de lentilles d’eau avec un rythme très régulier de doublement chaque jour. Chaque jour il y a deux fois plus de lentilles d’eau que la veille à la surface de l’eau. On considère que la vie dans l’étang souffre à de manière irrémédiable si on n’intervient pas lorsque le quart de l’étang est recouvert. Elle meurt lorsque l’étang est recouvert à 50%.

Si on suppose que la première lentille d’eau est introduite au 1er janvier et que la croissance des lentilles d’eau met une année à couvrir l’étang, à quelle date de l’année l’étang sera-t-il recouvert à 25% et à 50% ?

Intuitivement, dans un raisonnement linéaire on imagine l’étang recouvert à 25 % au 31 mars, laissant un trimestre pour ralentir la croissance des lentilles d’eau afin de les empêcher de couvrir 50% de l’étang au mitan de l’année.

En réalité, puisque la croissance double chaque jour, l’étang sera couvert à 50% le 30 décembre, c’est-à-dire la veille du jour où l’étang sera intégralement couvert, le 31 décembre !

Le 29 décembre il sera couvert à 25 %.

Et pourtant le 24 décembre, veille de noël, pour filer la métaphore temporelle, il n’est recouvert qu’à moins de 1% !

Si on imagine qu’il faut 15 jours pour mettre en œuvre un traitement efficace, alors c’est bien avant noël qu’il faut agir, à un moment où la présence des lentille d’eau n’est pas encore perceptible.

D’autre part, deuxième biais, la photographie de l’épidémie à un instant t est décalée dans le temps.

Ce que mesurent les indicateurs et que perçoivent les soignants et la population à un moment donné, c’est l’épidémie d’il y a 10 jours.

L’épisode de rebond épidémique par le coronavirus au marché de Wuhan en juin 2020, illustre ce phénomène.

L’épidémie est repérée le 11 juin alors qu’aucun nouveau cas n’avait été déclaré depuis plus de 56 jours consécutifs et que les mesures de prévention avaient été levées.

Un premier cas symptomatique est identifié par PCR positive le 11 juin. Mais en réalité, ses symptômes remontent au 4 juin. Et par conséquent sa contagiosité au moins au 2 juin. Il travaille sur un marché et n’a pas eu de contacts en dehors du marché dans les 14 jours précédents. Le second cas positif le lendemain travaille également au marché. L’alerte est sonnée le même jour, le marché est fermé. 500 personnes sont immédiatement testées, et tous les travailleurs et les résidents des quartiers voisins sont confinés et testés. La dernière personne présentant des symptômes sera testée positive le 5 juillet. L’épidémie ne reprendra pas.

Lorsque l’on trace la courbe des personnes positives en fonction de la date des premiers symptômes, cette courbe précède d’environ une semaine la courbe de ces mêmes personnes en fonction de la date de leur test positif. De sorte que le 11 juin, lorsque la première personne est testée positive, il y a déjà 59 personnes qui présentent des symptômes, sont contagieuses, et mènent leurs activités sociales et marchandes. Mais elles ne seront dépistées dans les jours suivants.

Par conséquent la photographie donnée par notre taux d’incidence reflète l’ampleur de l’épidémie telle qu’elle se présentait entre 7 et 10 jours auparavant.

Comme la lumière du soleil qui ne nous parvient que 8mn après avoir été émise ou celle des étoiles dont le temps pour que la lumière nous parvienne se compte en … années lumières.

Enfin troisième biais, l’épidémie se répand et accélère pendant longtemps avant de produire les effets considérés et perçus comme problématique.

Le seul véritable problème de santé publique posé par l’épidémie de Covid 19 est l’afflux massif de malades présentant des formes graves qu’il n’est pas possible de ne pas prendre en charge et qui désorganise de façon spectaculaire, avec des effets en chaîne toute l’organisation des soins et particulièrement des services de réanimation.

L’excès de mortalité durant l’épidémie, en particulier si elle se manifeste par un nombre important de décès dans un même EHPAD de personnes âgées ou par des décès prématurés inattendu chez des personnes plus jeunes, amplifie encore cette perception d’un problème grave de santé publique majeur qui appelle à être maitrisé.

Or, d’abord le recours à l’hôpital ne se produit qu’environ 7 jours après le début des symptômes chez les personnes présentant des complications et quelques jours plus tard encore pour le recours à la réanimation. Le problème ne commence donc à toucher l’hôpital que 10 à 15 jours après l’accélération de l’épidémie dans la population.

Et ensuite, lors de la première vague, il a suffi d’une quinzaine de jours pour saturer les hôpitaux européens une fois que le recours important à l’hôpital a commencé à être ressenti. Or c’est la saturation de l’hôpital et de fait de la mauvaise prise en charge des patients les plus fragiles qui représente le seuil d’inacceptabilité de l’épidémie.

Comme l’hospitalisation, et plus encore la réanimation ne concerne qu’une petite proportion de personnes malades et une encore plus petite proportion de personnes testées positives. Il n’est donc perceptible qu’après qu’un nombre suffisant de personnes aient été contaminées. Probablement proche du nombre requis pour observer l’accélération de l’épidémie.

Aujourd’hui beaucoup de personnes parmi le public mais également parmi les responsables ou les commentateurs questionnent l’intensité des mesures proposées qui sont fortement contraignantes, socialement et économiquement - une question de survie probablement dans les secteurs de la culture, de l’économie ou du tourisme… - parce que les effets de l’épidémie redoutés ne se manifestent peu, voire pas du tout, puisque les hôpitaux ne sont pas saturés. Et que l’épidémie semble même beaucoup moins grave puisque beaucoup de personnes testées positives sont asymptomatiques et que les personnes à risques semblent moins touchées qu’auparavant.

En définitive, les mesures apparaissent disproportionnées. Mettant au défi la promesse de mesure proportionnées à la situation territoriale.

Une fois encore, l’effet du temps qui s’écoule biaise la perception. Comme une grenouille plongée dans l’eau froide que l’on amènerait très progressivement à ébullition et qui finirait par mourir engourdie mais ébouillantée, alors que plongée dans une eau déjà brûlante, elle mobiliserait toute son énergie pour fuir.

Ces difficultés cognitives, ces biais d’analyse, logiques, altèrent notre perception de la dynamique de l’épidémie et risquent de nous amener à un décalage systématique qui laisse toujours un temps d’avance au virus.

Lorsque nous calibrons les mesures de lutte en fonction de l’intensité mesurée par le nombre de cas positifs, mis en valeur sous forme de taux de positivité ou de taux d’incidence, nous risquons de commettre une première erreur car nous avons déjà entre 7 et 10 jours de retard par rapport à la progression réelle du virus.

Si ensuite dans l’anticipation du temps nécessaire que les mesures soient pleinement déployées puis le temps qu’il faut pour qu’elles produisent leurs effets nous considérons intuitivement la progression du virus comme linéaire, nous risquons une deuxième erreur, sous-estimant la vitesse de progression du virus qui est peut-être déjà dans sa phase d’accélération.

Enfin si nous adaptons l’intensité des mesures à la perception par la population de l’importance du problème, attendant pour leur mise en œuvre que les services hospitaliers commencent à se remplir à une vitesse anormale - adaptation qui se justifie pour tenir compte de l’acceptabilité des mesures proposées afin qu’elles soient appliquées et efficaces - nous risquons de commettre une troisième erreur en retardant leur pleine mise en œuvre.

A quoi s’ajoute deux autres phénomènes :

D’une part l’accélération est d’autant plus forte que l’épidémie est déjà avancée avec un nombre de cas important dans la population au moment de l’accélération.

Et d’autre part il existe une inertie inévitable entre la prise de décision de mesures intensifiée, leur mise en œuvre effective, et enfin leur impact.

C’est près de six semaines de décalage que l’on risque d’introduire entre l’intensité de la reprise épidémique et l’intensité des mesures proposées.

Dans ce cas, on court après le virus en permanence mais il a toujours un temps d’avance.

Nous pouvons freiner la course du virus avant d’en arriver là. L’Italie le montre aujourd’hui : marquée dans sa chair lors de la première vague, sa population contient jusqu’à ce jour le démarrage d’une deuxième vague, à la différence de l’Espagne.  Or la France est probablement dans une cinétique comparable à l’Espagne. Mais, et c’est considérable, avec plusieurs jours d’avance.

En mars, les territoires de l’ouest se sont vus imposer une décision nationale de confinement, justifiée par la situation catastrophique des hôpitaux des territoires de l’Est alors que la progression de l’épidémie avait entre une et deux semaines de ‘retard’ dans les territoires de l’Ouest. C’est ce décalage ou plus exactement la précocité et l’intensité des mesures prises par rapport à l’ampleur de l’épidémie qui explique probablement que l’Ouest a été moins touché que l’Est de la France.

Aujourd’hui il existe une différence marquée entre le sud du pays plus touché avec une accélération marquées hôpitaux et le nord du pays qui ne ressent pas encore la même pression en termes de pression sur l’hospitalisation.

Il est encore temps de réagir. Et il est possible de casser la courbe épidémique. Nous l’avons vu en Mayenne puis en Sarthe. Où nous avons agi tôt vite et fort.

Si au contraire, nous laissons sans réagir le virus s’engager seul dans la dernière ligne droite, il gagnera le sprint final dans les hôpitaux.

A moins de nous résoudre à l’arrêter brutalement.

Nous l’avons fait en mars.

Par le confinement généralisé.

Le pourrons nous ? le voudrons nous?

Ou déciderons nous d’agir bien avant. Collectivement car c’est la clé de la réussite.

 

La dernière chronique du 28 août s’achevait sur l’évocation de l’étroit chemin de crête dans lequel nous sommes engagés, en équilibre entre les mesures de contrôle de la circulation virale et le fonctionnement normal de notre société et de son économie.

Avec la rentrée, l’épidémie de Covid 19 entre dans un nouveau virage dont l’issue est incertaine.

Verrons-nous l’épidémie croître et saturer à nouveau les services hospitaliers et la réanimation ? Ou bien retrouverons-nous un point d’équilibre où la circulation virale reste maîtrisée par une vie sociale préservée, tout en intégrant les contraintes sanitaires ?

Vivre avec le virus. En attendant qu’une solution comme la vaccination nous permette d’éliminer ses effets sur la santé des plus vulnérables. Telle est, depuis le déconfinement, la perspective dans laquelle il nous faut nous projeter.

Un équilibre trompeur semblait trouvé au début de l’été puisque le déconfinement prudent avait permis d’éviter une reprise épidémique rapide et que les indicateurs semblaient stables ou orientés à la baisse.

Force est de constater que les derniers indicateurs en ces temps de rentrée sont préoccupants, même si en Pays de la Loire, ils sont, pour le moment, inférieurs à la moyenne en France.

La tendance est à la hausse, inégale, dans tous les pays européens. En France, 42 départements placés en « zone de circulation active du virus », départements ayant au moins  franchi le seuil d’incidence des 50/100 000 habitants, personnes testées positives par test PCR. Et comme le taux de positivité, le pourcentage de personnes positives parmi les personnes testées, s’accroît également dans les mêmes proportions, cela signifie que c’est bien l’épidémie qui diffuse dans la population.

Si c’était un effet du dépistage seul, avec une circulation virale faible, la dilution dans une population testée plus grande des cas supplémentaires identifiés par l’élargissement du dépistage ferait baisser le taux de positivité.

L’accélération que nous observons reflète-t-elle l’atteinte d’un nouvel équilibre avec le virus, se manifestant par une circulation plus intense liée à la reprise des activités suivant la rentrée, mais qui pourrait rester stable ?

S’agit-il des conséquences des transhumances de fin de congés qui ont ensemencé de nouvelles contaminations qui se diffusent dans les milieux de travail ou scolaires retrouvés à la rentrée mais qui pourraient se stabiliser en quelque semaines ?

S’agit-il d’une réelle deuxième vague qui démarre son accélération ?

Aura-t-elle un impact sur les admissions hospitalières et en réanimation ? La vague sera-t-elle contenue ou submergera-t-elle à nouveau les capacités ?

Et si cela arrive, peut-on prévoir à quel moment et avec quelle ampleur cela est susceptible de se produire pour l’anticiper ?

Cela traduit-il l’échec des stratégies de contrôle mises en œuvre depuis le déconfinement ? Ou bien cela appelle-t-il à les intensifier ? Ou bien à les modifier ?

Telles sont les questions et les incertitudes auxquelles nous faisons face en cette rentrée.

Pour tenter d’y répondre il nous faut tirer les leçons de ce qui s’est passé ces derniers mois. Analyser la situation présente. Et adapter notre stratégie pour garder le contrôle sur la diffusion du virus.

 

Un pic épidémique en Mayenne en juillet, en Sarthe en août. Une dégradation des indicateurs en Maine-et-Loire et en Loire-Atlantique depuis début septembre.

Nous avons connu dans la région deux pics épidémiques.

Le premier pic épidémique s’est produit en Mayenne. (Voir les chroniques du 8 au 31 juillet)

Le nombre de nouveaux cas, au plus une dizaine par semaine depuis le déconfinement, a brusquement augmenté, doublant deux fois en 6 jours entre le 25 juin et le 6 juillet. Il y a eu autant de nouveaux cas sur les 6 premiers jours de juillet que sur les 6 semaines précédentes. Cette accélération exponentielle imposait une réaction rapide.

L’analyse a montré que le virus avait échappé au contrôle et commençait à diffuser rapidement dans la population à partir de clusters d’abord liés entre eux et concernant des abattoirs, des lieux d’hébergement collectifs de leurs employés, des établissements scolaires ou médicosociaux qu’ils fréquentaient, puis diffusant dans les communes autour des villes de Laval et de Château-Gontier, puis sur le territoire mayennais.

Devant cette diffusion communautaire, le dépistage au sein des seuls clusters ne suffisant plus, la stratégie a été adaptée en intensifiant de façon massive les 2 leviers de contrôle de l’épidémie.

  • Dépistage de masse en population générale, gratuit, sans rendez-vous, sans ordonnance et organisé de telle sorte que de grands volumes de tests puisent être réalisés. Passant en quelques jours d’un taux dépistage de 300 tests pour 100 000 habitants sur 7 jours glissants à plus de 4000 tests. 60 000 personnes ont été testées en Mayenne, 16% des Mayennais et 1/3 des Lavallois.
  • Renforcement des messages de prévention, et mesures d’ordre public telles que l’obligation du port du masque en ville et l’interdiction des rassemblements.

Après une quinzaine de jours, la courbe épidémique ascendante s’est infléchie et l’incidence qui avait atteint 150/100 000 habitants a diminué.

Le 1er septembre, l’incidence est à 18,7 /100 000 habitants, au-dessous de la moyenne régionale. Avec un taux de positivité à 1,4%. Et le département est sorti de la catégorie des départements en vulnérabilité élevée.

Taux d’incidence en Mayenne

Le deuxième pic épidémique a concerné la Sarthe. (Voir chroniques du 18 au 28 août)

Comme en Mayenne, le nombre de personnes testées positives par PCR a doublé en 16 jours fin juillet, puis a doublé à nouveau en 10 jours début août. Le 15 août, le seuil d’alerte est franchi avec un taux d’incidence de 52 tests positifs pour 100 000 habitants. Entre le 20 juillet et le 15 août on est passé de 3 nouvelles contaminations par jour à près de 50 nouvelles contaminations par jour.

Comme en Mayenne, la croissance simultanée du taux d’incidence (le nombre de nouveaux cas) et du taux de positivité (pourcentage de tests positifs parmi les personnes testées) confirme que c’est bien l’épidémie qui s’accroit et que ce n’est pas une fausse impression provoquée par l’intensification du dépistage.

Deux villes sont particulièrement touchées, Sablé-sur-Sarthe, en particulier ses quartiers prioritaires, et l’agglomération du Mans.

7 des 11 foyers épidémiques en cours d’investigation sont identifiés entre le 13 et le 19 août concernant des milieux professionnels dont un abattoir, mais également un lieu d’hébergement de personnes précaires et surtout un rassemblent de plus de 200 personnes pour un mariage dont plus de 80 sont positives parmi les 120 personnes testées. Un taux extrêmement élevé.

Les foyers épidémiques ne contribuent cependant que pour près de 20% à l’augmentation des nouveaux cas sur le territoire. Et le lien entre les foyers et la diffusion communautaire ne peut être établi, à la différence de la Mayenne.

La circulation du virus est donc déjà diffuse en population générale lorsque nous intensifions les mesures.

De 300 tests /100 000 habitants cumulés sur 7 jours glissants durant la première quinzaine de juillet à 600 tests fin juillet puis 2000 tests /100 000 habitants à la 3ème semaine d’août.

Le pic d’incidence atteint 86/100 000 habitants cumulés sur 7 jours glissants et le pic du taux de positivité atteint 5,5%.

A partir du 22 août, la courbe du taux d’incidence s’infléchit puis diminue de façon continue. Il est à 41/100 000 habitants le 4 septembre. Et le taux de positivité baisse également. Il est à 2,5%.

Taux d’incidence en Sarthe

Ainsi, en Sarthe comme en Mayenne, il semble que la flambée épidémique ait reflué.

Certes, nous l’avons dit, la démonstration d’un lien de causalité ne peut être établi de façon scientifique entre les mesures mises en œuvre et l’apparente diminution de la circulation virale. De même que la contribution spécifique de telle ou telle de ces mesures ne peut être précisée.

Cependant, les pays qui ont appliqué de façon massive dépistage et contact tracing performant et renforcement des mesures barrière sont ceux qui ont obtenus, au moins à ce jour, les meilleurs résultats en termes de mortalité et d’incidence. Inversement, ceux qui ont pensé utile de s’en passer rencontrent aujourd’hui de sérieuses difficultés à contrôler le virus.

Ce que nous observons en Mayenne et en Sarthe ne le dément pas à ce jour même si le recul nous manque.

Ce constat est en soi une information extrêmement importante.

Il montre que la hausse de l’incidence et l’accroissement des infections qu’elle traduit n’est pas inéluctable et que la tendance peut s’inverser.

Même si nous ne savons pas quelle est la mesure la plus efficace. Ce qui nous incite à les appliquer toutes, en bouquet et adaptées au contexte et à chaque territoire.

Dans les deux cas, la reprise de l’épidémie n’exerce pas de pression sur le système de soin. En particulier, cela n’a eu aucun impact important sur les capacités hospitalières. Aucune mesure spécifique d’organisation au sein de l’hôpital n’a été nécessaire. A la grande différence de la phase épidémique de mars-avril. Les établissements et professionnels de santé et du médico-social, gardent ainsi leurs capacités d’action pour prévenir, soigner et accompagner leurs patients, notamment les plus vulnérables, dans les meilleures conditions possibles.

Autrement dit, le risque qui justifie le déploiement très lourd de toutes ces mesures ne s’est pas réalisé. Et c’était bien l’objectif recherché.

La Loire-Atlantique et le Maine-et-Loire connaissent une augmentation régulière et préoccupante du taux d’incidence.

En Loire-Atlantique et en Maine-et-Loire, le taux d’incidence qui diminuait lentement mais sûrement, depuis le déconfinement, a commencé à augmenter doucement à partir de la seconde semaine de juillet.

Le taux de positivité a augmenté de façon parallèle dans les deux départements, confirmant que ce n’était pas un effet du dépistage.

La Loire-Atlantique a franchi le seuil de vigilance du taux d’incidence de 10 / 100 000 habitants dans la première semaine d’août. Sans que des clusters importants n’aient pu être identifiés, à l’origine d’une diffusion communautaire du virus.

L’augmentation du taux d’incidence s’accélère dans les derniers jours d’août et franchit également le seuil d’alerte de 50/100 000 habitants à la fin de la première semaine de septembre avec un taux d’incidence de 52,8/100 000 habitants le 8 septembre et un taux de positivité à 4%.

Aujourd’hui, en Loire-Atlantique, le taux d’incidence est de de 55,2/100 000 habitants avec un taux de positivité de 4,1%.

Taux d’incidence Loire-Atlantique

Le département du Maine-et-Loire franchit le seuil de vigilance de 10/100 000 habitants quelques jours après la Loire-Atlantique, le 14 août, puis connait une accélération rapide. Qui s’accompagne d’une intensification du dépistage.

Un plateau semble atteint à partir du 20 août, accompagné d’une baisse du taux de positivité qui laisse penser que la poussée épidémique est peut-être ralentie.

Malheureusement, le taux d’incidence repart à la hausse à la fin du mois d’août et connait une accélération ainsi que le taux de positivité.

Le taux d’incidence dépasse le seuil d’alerte de 50/100 000 habitants le 8 septembre avec un taux de positivité à 4,1%.

Il est aujourd’hui de 65/100 000 habitants avec un taux de positivité de 4,6%

Taux d’incidence Maine-et-Loire

En Loire-Atlantique comme en Maine-et-Loire, l’augmentation de l’incidence n’a pu être rattaché à la diffusion en population générale à partir de l’un ou l’autre des clusters identifiés.

Sitôt le déconfinement, les premiers cas groupés avaient concerné des lieux d’hébergement de personnes précaires et des campagnes de dépistage intenses avaient été menées. L’isolement des personnes avait été facilité. Et ces clusters ont pu être rapidement maitrisés puis clôturés. Il n’y a pas d’élément qui permettent de penser que la diffusion en population se soit faite à partir de ces clusters.

Au mois d’aout, la côte et ses estivants ont été l’objet de beaucoup d’attention. D’autant que des clusters ont pu être identifiés dans des restaurant proches ou sur les plages, laissant craindre un point de départ de diffusion en population alors que la population est démultipliée pendant la haute saison.

Mais il ne semble pas, qu’il y ait eu de diffusion dans la population générale à partir de ces clusters. Il est possible que cela reflète un certain cloisonnement dans les interactions entre la population des estivants et la population qui vit toute l’année sur le territoire.

En revanche, sur le département du Maine-et-Loire comme de la Loire-Atlantique, ce sont les deux métropoles qui « tirent » vers le haut les indicateurs. Ce qui n’est pas surprenant, car la densité de population, la vie économique et sociale y sont plus intenses, la promiscuité importante entre un plus grand nombre de personnes et le brassage de différents groupes de population fréquents.

L’accélération que l’on observe, avec la rentrée, confirme cette impression.

Le dépistage s’intensifie conformément à la stratégie fondamentale qui consiste à tester / tracer / isoler. Des mesures de renforcement des gestes barrières et de la distanciation physique sont progressivement introduites y compris avec des mesures d’ordre public prises par arrêtés préfectoraux.

Les premiers jours de septembre ont été un moment d’intense brassage de population. Entre territoire. Et au sein des territoires.

Avec la rentrée scolaire et universitaire, les enfants et les jeunes quittent le cercle de relation sociale des vacances pour rejoindre celui des établissements scolaires. De même, depuis la mi-août, c’est le retour en entreprise et dans les différents lieux de travail où chacun passe des cercles amicaux et familiaux aux collectifs de travail et aux réunions de rentrée.

Dans les deux cas, avec la rentrée se mettent en place les gestes barrières et les mesures de distanciation, mais avec une inévitable période de « rodage ».

La fin des vacances et le prolongement des beaux jours sont aussi fréquemment des occasions de fêtes de famille, mariages, « cousinades », anniversaires et autres temps conviviaux.

Ce sont autant de moments propices de transmission d’infections acquises dans les premiers cercles et transmises dans les seconds.

Il est possible que l’accélération que nous observons depuis deux semaines s’explique par cette situation de rentrée et les brassages qu’elle entraine.

Il est possible que cette accélération ralentisse une fois les situations nouvelles, les rythmes nouveaux et les habitudes nouvelles de protection acquises.

Il est possible que les dépistages massifs réalisés ces dernières semaines, à la demande des populations en raison de la rentrée, s’accompagnent d’un isolement effectif lorsque les personnes sont positives ou contact, et, combinés aux mesures barrières et de distanciation et au port assidu du masque, ralentissent finalement la circulation virale.

Ce serait une très bonne nouvelle.

On observerait alors le même phénomène qu’en Mayenne ou en Sarthe.

Il convient de rester déterminé dans les actions mises en œuvre ou attendues, mais très prudent et modeste.

En effet, il y a une grande différence entre l’évolution observée en Mayenne et celle de la Loire-Atlantique ou du Maine-et-Loire.

En Mayenne, lorsque l’accélération se produit, tous les indicateurs sont au vert. La circulation virale est extrêmement basse. Les clusters, à partir desquels diffuse le virus, sont bien identifiés, même s’il est vrai qu’ils ont échappé au contrôle (malgré tous les efforts entrepris) et diffusé en population. Par conséquent, les dépistages massifs en population ont pu être orienté de façon à être proportionnellement plus intenses là où la circulation virale était plus intense.

En Loire-Atlantique et en Maine-et-Loire, la circulation s’est intensifiée très progressivement et l’accélération survient dans « un bruit de fond » de la circulation virale qui est déjà beaucoup plus élevé qu’en Mayenne.

En Sarthe, on est peut-être dans une situation intermédiaire. Le « bruit de fond » était déjà plus important, lorsque l’accélération s’est faite, mais il a été possible de localiser les dépistages et on a vu la courbe se casser et la positivité des tests comme le nombre de tests positifs refluer deux semaines après la mise en œuvre des mesures. Ce qui est cohérent avec leur effet attendu.

Mais ce qui frappe en Mayenne comme en Sarthe c’est que le reflux du taux d’incidence s’arrête à un niveau supérieur à celui qui prévalait lors de l’accélération.

La courbe régionale montre bien les deux pics épidémiques de Sarthe et de Mayenne, mais semble montrer qu’en décélérant, la courbe rejoint le bruit de fond régional et épouse sa tendance exponentielle. (Graphique)

La situation de la Vendée est encore différente.

La circulation virale est toujours restée très faible. Même durant la première vague alors que le déplacement en masse des Parisiens venant se confiner sur la côte avait fait craindre le pire.

De nombreux dépistages ont été réalisés sur la côte à partir de l’été. Ils n’ont pas non plus révélé d’accélération brutale de la circulation virale.

C’est depuis la rentrée que l’on observe une augmentation lente, mais régulière, continue de l’incidence et du taux de positivité. Et qui commence à concerner la zone rétro-littorale.

La courbe pourrait prendre une forme exponentielle et la Vendée rejoindre une circulation virale comparable aux autres départements.

Taux d’incidence Vendée

 

Quelles perspectives pour les semaines qui viennent.

Comme nous l’avons rappelé dans la chronique du 28 août, il ne faut surtout pas perdre de vue que c’est la saturation des services hospitaliers et en particulier des services de réanimation lié à l’afflux massif de patients et le nombre inhabituel des décès touchant aussi des personnes jeunes et en bonne santé qui ont été ressentis comme intolérables par les professionnels de santé et la société toute entière, pays après pays. En tout cas, dans tous les pays en capacité d’offrir des services de réanimation.

C’est cette situation qui a justifié la mise en œuvre de mesures extrêmes de confinement encore jamais prises à l’échelle mondiale, au risque de la faillite de l’économie mondiale.

Agir vite, anticiper (même lorsque les indicateurs de l’offre de soins sont au vert) c’est avant tout permettre d’avoir le moins de conséquences possibles sur la santé des personnes, particulièrement celles qui ont le plus de risques (âgées, avec des d’autres pathologies associés...).

C’est le seul risque de reproduction de cet afflux massif de patients gravement atteints désorganisant les services hospitaliers et dont un nombre inhabituel décèdent qui justifie l’importance des moyens mis en œuvre pour maintenir la circulation virale au-dessous du seuil d’emballement.

Or à ce jour, en dépit d’une circulation virale plus intense, nous ne voyons pas d’impact significatif dans les services de réanimation.

En tout cas, il n’y a pas de tension, à cette heure en Pays de la Loire, comparativement à d’autres régions, en France, qui commencent à le vivre.

Cependant, on observe l’expérience d’une deuxième vague dans l’hémisphère sud et en particulier en Australie, qui a du reconfiner en partie la ville de Melbourne, de même que ce qui se passe aujourd’hui en Espagne. Et puis, plus proche, la tension qui se fait sentir dans les hôpitaux de Marseille alors que l’accélération est encore récente témoigne de deux informations importantes :

Tôt ou tard, l’accélération de la circulation virale, qui se traduit d’abord par une augmentation des personnes peu touchées, pour moitié asymptomatiques finit par entrainer des admissions hospitalières et en réanimation.

Les caractéristiques des personnes qui présentent des formes graves n’ont pas changé. Ce sont les mêmes personnes à risque que lors de la première vague. L’hypothèse que le virus aurait pu muter et devenir moins pathogène ne s’est pas réalisée.

Ce que nous ne savons pas, c’est le temps que mettra la circulation virale à générer une masse critique suffisante de personnes présentant des symptômes graves pour saturer les hôpitaux.

Ni si cela se traduira par un afflux soudain de personnes en réanimation ou si au contraire les entrées seront lissées dans le temps, permettant à l’hôpital de monter en charge et de s’adapter au fur et à mesure de l’augmentation du nombre d’entrées de sorte que le problème de saturation ne se pose pas.

Ni quelle sera l’ampleur du nombre de personnes présentant des symptômes nécessitant intubation et mise sous respirateur.

En effet, même si la pathogénicité du virus n’a pas changé, en revanche, notre connaissance de la prise en charge des malades a beaucoup progressé. On met plus tôt sous oxygène. On prévient les accidents thromboemboliques. On maitrise mieux l’orage cytokinique par l’utilisation précoce de corticoïdes. On ne sait donc pas dans quelle mesure on absorbera mieux une seconde vague.

Cependant tout laisse à penser qu’il n’y a pas de raison qu’une deuxième vague ne se produise, de grande ampleur.

Il serait extrêmement présomptueux de parier qu’elle ne se produise pas et que l’augmentation d’incidence que nous observons ne serait qu’un artéfact déformant lié au dépistage et que l’épidémie serait en extinction.  

Les alertes des réanimateurs des hôpitaux qui commencent à ressentir un afflux excessif de patients covid-19 sévères doivent être entendues.

A moins de décider collectivement que la prévention de mortalité résultant d’une deuxième vague ne suffit pas à justifier les mesures aujourd’hui proposées : dépister et isoler, effectivement, et mettre en œuvre distanciation et mesures barrières, qui sont effectivement sérieusement contraignantes pour notre vie économique, notre vie sociale et culturelle.

Or, nous avons désormais deux connaissances majeures qui changent la donne.

D’une part nous savons que la circulation du virus peut être ralentie à un niveau où l’épidémie décroît d’elle-même : quand le taux de reproduction R, c’est-à-dire le nombre de personnes qu’une personne contagieuse peut infecter, est inférieur à 1. Ce fut le cas pendant le confinement.

Il s’agit désormais d’éviter le confinement généralisé par la pratique responsable, citoyenne et en confiance des gestes barrière et de distanciation physique à un degré suffisant pour réduire significativement la transmission. Le masque y contribue, surtout s’il est porté par tous en milieu fermé et confiné.

La contribution de tous est ici nécessaire. Et elle peut être amplifiée par l’initiative d’ambassadeurs formés qui dans les différents collectifs de vie peuvent accompagner la mise en œuvre efficace de ces mesures.

D’autre part, nous savons que les pays qui ont mis en œuvre de façon massive et efficace la stratégie « tester / tracer / isoler », ont un taux de mortalité significativement plus faible et sont même arrivés à éliminer le virus de leur territoire en brisant effectivement les chaines de transmission.

Et même si la stratégie est aujourd’hui victime de son succès et doit être recalibrée, les capacités de dépistage ont été massivement augmentées. Il s’agit de s’assurer que la démarche va à son terme et se traduit par un isolement effectif. Ramené à 7 jours pour le rendre plus acceptable tout en restant suffisamment efficace. Puisque la charge virale et la contagion diminue de manière très importante à partir du 7ème jour.

Reste un défi de taille pour protéger les plus âgés. S’ils sont moins atteints que lors de la première vague dont ils furent les principales victimes, c’est parce qu’ils se protègent et limitent leur exposition au risque d’infection.

Jusqu’où faut-il aller dans leur protection ? Surtout s’ils ne sont pas en situation de décider par eux-mêmes. L’équilibre est ténu entre le risque de glissement lié au sentiment de solitude et d’abandon et la protection des personnes les plus vulnérables.

Plus chacun sera capable de contribuer à son échelle et par ses comportements à la réduction de la charge virale, moins il sera nécessaire de mettre en œuvre un confinement des personnes vulnérables, légitimement perçu comme injuste.

C’est une question d’altruisme et de solidarité.

6 mois après le premier cas de Covid-19 déclaré sur le territoire ligérien le 24 février, nos connaissances du virus et notre compréhension de l’épidémie ont remarquablement progressé.

Notre expérience des mesures de contrôle de l’épidémie bénéficie de 6 mois de recul et de nombreuses données collectées, y compris finement au niveau régional et territorial.

Une collaboration scientifique inédite au niveau mondial met à jour les connaissances quasiment en temps réel et l’instantanéité et le volume des échanges permis par internet crée les conditions d’une réactivité jamais vécue dans l’histoire moderne du contrôle des épidémies.

Cependant, la nature même de l’épidémie et sa dynamique a beaucoup évolué, alors que le virus lui-même et la maladie qu’il provoque n’ont probablement pas fondamentalement changé.

En conséquence et paradoxalement le degré d’incertitude dans lequel nous devons gérer la crise reste extrêmement élevé.

Quelles sont les nouvelles connaissances acquises ? Quelles leçons avons-nous tiré de notre expérience ? Quelle est la situation aujourd’hui et comment pourrait-elle évoluer ? Quelles nouvelles questions se posent ? Quelles évolutions anticiper pour notre stratégie de contrôle régional de l’épidémie ?

Un déconfinement réussi après la première vague

En Pays de la Loire, la première vague épidémique a connu son pic épidémique le 31 mars après deux semaines de confinement. Le nombre cumulé de cas confirmés COVID-19 par un prélèvement et une analyse PCR à visée diagnostique depuis le début de l’épidémie en Pays de la Loire était de 3273 cas au 13 mai 2020 (voir Bulletin ARS) ne représentant que la partie très émergée de l’iceberg des infections dont le volume réel est inconnu puisque l'on ne testait qu’une partie des personnes présentant des symptômes.

Les services de santé ont été durement éprouvés. Mais ils ont tenu. La capacité hospitalière et en réanimation qui avait été fortement accrue en anticipation n’a pas été dépassée au plus fort de la crise. Grâce à la mobilisation intense de tous et en particulier des équipes soignantes et grâce à une coordination et une solidarité exemplaire de tous les acteurs publics, privés, hospitaliers, libéraux, autorités administratives et de régulation.

Des mesures extrêmes de confinement de la plus grande partie de la population a massivement réduit les capacités de circulation du virus.

La courbe épidémique a été aplatie. Le pic franchi, l’épidémie a ralenti fortement. Autorisant un prudent déconfinement assorti de mesures de contrôles de la circulation virale devant permettre de la maintenir à un taux de reproduction inférieur à 1 devant conduire à l’élimination à terme de la circulation virale.

Depuis le déconfinement la méthode de mesure de l’évolution de l’épidémie a changé. Le "compteur" mesurant quotidiennement le nombre de nouveaux cas confirmé a été remis à zéro. SI-DEP, un système d’information enregistrant automatiquement tous les tests réalisés et leurs résultats a été déployé.

Le système d’information et sa base de données sont la pierre angulaire de la mise en œuvre du contact-tracing, l’une des deux stratégies majeures accompagnant le déconfinement.

Il s’agit, en aval des contaminations, de tester-tracer-isoler les personnes positives et leurs contacts. Afin d’interrompre les chaînes de transmission et freiner la propagation du virus par les personnes contaminées.

La seconde stratégie majeure, en amont des contaminations, vise à les prévenir et repose sur la distanciation physique et les gestes barrières, dont le port du masque dans les lieux clos et le lavage des mains, pour prévenir l’infection des personnes indemnes et en particulier protéger les plus fragiles.

En mai et juin, suite au déconfinement, tous les indicateurs ont été constamment orientés à la baisse. Qu’il s’agisse de l’incidence mesurant l’évolution du nombre de nouvelles infections confirmées ou des indicateurs de pression sur le système de soin en hospitalisation ou en réanimation.

Certes quelques clusters ont été mis en évidence grâce au contact-tracing. L’identification des chaînes de transmission et la mise en œuvre de dépistages ciblés dans ces foyers épidémiques ont permis de les "clore" relativement rapidement, lorsque aucune nouvelle infection ne s’était produite au sein du foyer épidémique durant 14 jours consécutifs.

Le 25 juin la situation change soudainement en Mayenne où les indicateurs jusque alors très bas et très stables évoluent rapidement à la hausse.

Alors que le nombre de nouveaux cas n’était que d’une dizaine par semaine, régulièrement depuis le déconfinement, il a brusquement doublé sur deux périodes de 6 jours, passant de 53 cas à 109 entre le 25 et le 30 juin puis de 109 à 219 entre le 30 juin et le 6 Juillet.

Autrement dit avec autant de nouveaux cas sur les 6 derniers jours que sur les 6 semaines précédentes, cela signe une accélération exponentielle qui impose de réagir. Et vite.

L’analyse a montré que, 6 des 7 clusters mis en évidence, dont deux dans des abattoirs, sont liés entre eux, les uns ayant ensemencé les autres. Mais surtout que simultanément le nombre de nouveaux cas s’accroit rapidement dans la population vivant dans les territoires concernés par les clusters sans que l’on ne puisse les rattacher directement à tel ou tel cluster. La diffusion ‘communautaire’ était alors avérée, dans les villes de Laval et de Château Gontier puis sur le territoire mayennais.

Autrement dit le virus avait échappé au contrôle et commençait à diffuser rapidement dans la population.

Dans les premiers jours de juillet, la décision est prise d’intensifier de façon massive les 2 leviers de contrôle de l’épidémie.

Passage à un dépistage de masse en population générale, gratuit, sans rendez-vous, sans ordonnance et organisé de telle sorte que de grands volumes de tests puisent être réalisés.

Renforcement des messages de prévention, et mesures d’ordre public telles que l’obligation du port du masque en ville et l’interdiction des rassemblements.

Nous sommes passé en quelques jours d’un taux dépistage de 300 tests pour 100 000 habitants sur 7 jours glissants à plus de 4000 tests. C’est considérable. 60 000 personnes ont été testées en Mayenne, 16% des mayennais et 1/3 des lavallois.

Les foyers épidémiques qui s’étaient multipliés en quelques jours sont aujourd’hui tous maitrisés. L’incidence qui avait atteint 150/100 000 est redescendue autour de 20/100 000, au-dessous de la moyenne régionale. Et le département est sorti de la catégorie des départements en vulnérabilité élevée.

Après la Mayenne, la Sarthe voit également son taux d’incidence s’accélérer rapidement.

On assiste à un début d’accélération avec le doublement du nombre de personnes testées positives par PCR en 16 jours, passant de 219 à 427 entre le 20 juillet et le 4 aout. Puis un deuxième doublement du nombre des personnes testées positives en 10 jours, passant de 427 à 904 entre le 5 et le 16 aout. Le 15 aout le seuil d’alerte est franchi avec un taux d’incidence de 52 tests positifs pour 100 000 habitants.

Autrement dit, durant les 12 semaines entre le 11 mai et le 5 aout, il y a eu autant de nouvelles contaminations que durant les 10 jours entre le 5 et le 16 Aout.

On est passé entre le 20 juillet et le 15 aout de la découverte de 3 nouvelles contaminations par jour à près de 50 nouvelles contaminations par jour.

Deux villes sont particulièrement touchées, Sablé, en particulier ses quartiers prioritaires, et l’agglomération du Mans.

11 foyers épidémiques sont en cours d’investigation lorsque se produit cette accélération. 7 d’entre eux sont identifiés entre le 13 et le 19 août.

Ils concernent surtout des milieux professionnels et en particulier un abattoir, mais également un lieu d’hébergement de personnes précaires et surtout un rassemblent de plus de 200 personnes pour un mariage dont plus de 80 sont positives parmi les 120 personnes testées. Un taux extrêmement élevé.

Ces foyers épidémiques ne contribuent cependant que pour près 20% à l’augmentation des nouveaux cas sur le territoire.

Et le lien entre les foyers et la diffusion communautaire ne peut être établi, à la différence de la Mayenne.

De plus cette flambée épidémique survient alors que la circulation virale a commencé à s’intensifier sur l’ensemble du territoire. C’est peut-être ce bruit de fond élevé de la circulation virale qui s’est soudain accéléré. Ce qui n’était pas le cas en juin en Mayenne.

Un réaction rapide et intense actionnant les mêmes leviers qu’en Mayenne est mise en œuvre en Sarthe. Le dépistage est intensifié, les mesures barrières et la distanciation rappelée, le port du masque est rendu obligatoire dans l’agglomération du Mans et à Sablé.

Le dépistage s’est accru de 300 tests /100 000 habitants cumulés sur 7 jours glissants durant la première quinzaine de juillet à 600 tests fin juillet puis culmine à 2000 tests /100 000 à la 3ième semaine d’août.

Un pic d’incidence atteint 86/100 000 Habitants cumulés sur 7 jours glissants avec un pic du taux de positivité à 5,5%. La croissance simultanée du taux d’incidence (le nombre de nouveaux cas) et du taux de positivité (pourcentage de tests positifs parmi les personnes testées) confirme que c’est bien l’épidémie qui s’accroit et que ce n’est pas une fausse impression provoquée par l’intensification du dépistage.

Puis à partir du 22 Aout, alors que le dépistage intense se poursuit, la courbe du taux d’incidence s’infléchit puis diminue de façon continue. Il est à 62,7/100 000 ce jour. Encore au-dessus du seuil de 50/100 000 certes. Mais toujours orienté à la baisse.

Ainsi que le taux de positivité. Il est à 3,6% ce jour

Ainsi, comme en Mayenne où l’évolution positive se poursuit même si elle est désormais plus lente, il semble que la flambée épidémique ait été contrôlée.

Et la Mayenne présente aujourd’hui des indicateurs plus favorables avec un taux d’incidence de 21,6/100 000 habitants et un taux de positivité de 1,4%. Désormais au-dessous de la moyenne régionale, qui est respectivement de 26,8/100 000 et 2,6%.

Alors même que la reprise épidémique se confirme partout en France. Et que les Pays de la Loire sont également concernés puisque cette intensification de la circulation virale, lente mais continue, s’observe désormais dans les trois autres départements ligériens.

Enfin et c’est important de le noter la reprise de l’épidémie n’exerce pas de pression sur le système de soin. En particulier même s’il y a une petite augmentation des passages pour covid aux urgences, quelques hospitalisations dont quelques patients en réanimation cela n’a eu aucun impact sur les capacités hospitalières. Et ne justifiait pas de mesures spécifiques d’organisation au sein de l’hôpital. A la grande différence de la phase épidémique de mars-avril.

Quelles leçons tirer de l’expérience des flambées épidémiques de cet été en pays de la Loire?

Tout d’abord il faut rester extrêmement prudent et modeste dans les interprétations que nous pouvons faire des évolutions de l’épidémie que nous mesurons.

En particulier les commentaires à chaud de nos observations pour rigoureuses qu’elles soient ne relèvement pas de la ‘méthode scientifique’ telle que la recherche académique la met en œuvre. Les études et recherches futures donneront peut-être un éclairage très différent de ce que nous observons.

Cette analyse partagée à chaud n’a d’autre prétention que de partager en temps réel les données, leur analyse et les arguments qui sous-tendent les décisions qui sont prises par l’agence et ses partenaires. (Voir commentaires du 12 aout)

Cependant les résultats constatés en Mayenne puis en Sarthe viennent plutôt conforter les intuitions qui ont guidé l’action, reposant sur les connaissances de longue date sur le contrôle des épidémies et les connaissances acquises depuis le début de cette épidémie particulière.

Jusqu’à présent, en Pays de la Loire, comme ailleurs en France, et depuis le déconfinement, nous avions démontré qu’il était possible d’identifier les foyers épidémiques puis de les contrôler jusqu’à leur extinction.

Mais nous ne savions pas si nous serions capables de repérer puis de reprendre le contrôle d’un accroissement soudain et rapide de l’épidémie. Autrement dit le démarrage possible de la désormais attendue deuxième vague. En effet, au mois de mars, cela n’a pas été possible. Mais nous le savions. Et le 17 mars il n’y avait d’autre alternative que le confinement généralisé.

En Mayenne puis en Sarthe la diffusion communautaire avérée de l’épidémie et son accélération rapide en juillet et en aout ont été fortement ralentis. Les chiffres le montrent.

Ce ralentissement n’est-il que transitoire, et sans relation avec les moyens et stratégies mobilisés ? c’est possible ?

Mais il est également possible que ce qui s’est passé en Mayenne, et qui sera peut-être reproduit en Sarthe si la tendance observée se poursuit, permette de prévenir le départ d’une deuxième vague.

C’est une très bonne nouvelle.

Si elle se confirme, le déferlement d’une deuxième vague est peut-être évitable.

Deux principes mis en œuvre qui pourraient être une leçon importante de l’expérience :

Réagir tôt, vite, fort, avant que le nombre de personnes contaminée ne dépasse les capacités de réponse.

Et

Actionner simultanément l’ensemble des leviers, de prévention et d’ordre public –en amont des infections - et de suivi des cas (contact tracing) – en aval des infections, en mobilisant l’ensemble des acteurs du territoire.

Le dépistage a été accru dans ces deux départements de manière spectaculaire et très rapide en réaction à la flambée épidémique.

Certes le lien de causalité entre les mesures prises ni la contribution spécifique éventuelle de chacune d’entre elle n’est établi en Mayenne par une étude scientifique proprement dite. (voir chronique du 12 Aout)

Cependant, le constat est fait que les pays qui ont réussi à maitriser l’épidémie à ce jour sont aussi ceux qui ont une pratique très intense du dépistage.

Ce qui est également logique car ‘tester, tracer, isoler (ou traiter)’ est bien la base de la lutte contre les maladies infectieuses respiratoires.

Conjointement l’ensemble des leviers de prévention de nouvelles contaminations ont été actionnés. Très tôt, le rappel des mesures barrières et de la distanciation physique auprès de la population a été fait, le port du masque recommandé et rendu obligatoire dans une soixantaine de communes. Et l’amélioration progressive du respect de la recommandation a pu être constaté (étude CPIAS voir chronique 12 Aout).

Là encore, le lien direct entre telle ou telle mesure et les résultats obtenu ne peut être établi formellement.

A ce stade de connaissance, de recul et de compréhension de l’épidémie, c’est la combinaison des mesures qui se renforcent probablement mutuellement que nous retenons.

La diffusion ultérieure d’études approfondies permettra peut-être de faire le tri et d’affiner nos stratégies.

Enfin la synergie d’action des acteurs du territoire et leur coordination apparait comme un facteur démultiplicateur d’efficacité.

Nous avons développé plus en détail ces éléments dans les commentaires du 12 aout.

Alors que les données sur le territoire de la Mayenne montrent un retour à l’étiage régional, une vingtaine de département français viennent d’être classés en vigilance élevée en raison d’une circulation accrue du virus et les villes de Marseille et de Paris font l’objet de mesures spécifiques.

Cela est cohérent avec la lente croissance du taux d’incidence en Pays de la Loire

Et pourrait marquer le démarrage d’une seconde phase épidémique.

Allons-nous revivre à l’identique le scénario du mois de mars ?

Le cours de l’épidémie est tout à fait différent aujourd’hui et nos connaissances ont changé. Pour autant le virus et la maladie sont probablement restés les mêmes

Le constat est partagé que la reprise épidémique d’aujourd’hui est très différente de celle du mois de mars.

Son impact sur le système de santé et ses conséquences sur la morbidité et la mortalité restent cependant incertaines.

La proportion de jeunes est très importante parmi les personnes testées et parmi celles-ci de celle qui sont infectées.

Et la proportion de personnes asymptomatiques parmi les personnes testées positive est très importante. Près de la moitié.

L’une s’accordant d’ailleurs logiquement avec l’autre.

Il était déjà acquis que les jeunes font des formes beaucoup moins sévères de la maladie. Il n’est pas étonnant qu’ils soient plus souvent asymptomatiques.

Et ils n’étaient pas identifiables dans toute la première phase de l’épidémie lorsque l’on ne testait que les malades symptomatiques.

Ce qui a surpris, représente une connaissance nouvelle importante, et qui change la donne en terme de stratégie c’est la découverte par le contact tracing du rôle extrêmement important joué dans la transmission par les asymptomatiques et les présymptomatiques (asymptomatiques quelques jours avant l’apparition des signes).

On a également découvert un nombre plus important qu’on ne le pensait de personnes asymptomatiques parmi les personnes à risque, âgées en particulier. Ce qui est réconfortant lorsqu’un test est positif.

Cela change complètement la donne … et complique redoutablement la tâche.

En effet la stratégie phare pour réduire la transmission qui consiste pour les personnes symptomatiques, donc identifiables, y compris par elles même, à se faire tester le plus tôt possible pour s’isoler ainsi que leurs contacts se trouve considérablement affaiblie si elle manque la moitié des chaînes de transmission.

Or, l’effort pour amener les personnes asymptomatiques à se faire dépister est considérablement plus important. On passe d’un dépistage ‘passif’, pour lequel la population cible s’auto-identifie et peut se présenter d’elle-même, à un dépistage ‘actif’ qui va vers la population générale puisque la population cible ne peut être identifiée.

Dans l’expérience mayennaise de cet été nous avons été confronté à ce dilemme. La diffusion communautaire constatée du virus et l’importance du rôle joué par les personnes asymptomatiques conduisait à élargir considérablement la cible des dépistages.

Bien entendu le dépistage systématique des 300 000 mayennais en quelques jours n’étant pas envisageable.

Cependant l’enjeu était bien de permettre à chaque mayennais de se tester s’il s’identifiait comme potentiellement contaminé, parce qu’il s’est exposé ou à risque de contaminer parce qu’il va rencontrer une personne à risque.

Pour en augmenter l’efficience, le dépistage a été ciblé en positionnant les centres de dépistage dans les territoires et les quartiers où le virus circule le plus, identifiable grâce à la base de donnée SI-DEP.

Mais d’une façon générale, la prise en compte des asymptomatiques et donc de la nécessité d’un dépistage large en population vient considérablement peser sur les moyens à déployer pour que le dépistage joue son rôle d’interruption des chaînes de transmission.

Heureusement à cette phase où le virus circulait peu, les dépistages n’avaient pas atteint leur plein déploiement et il restait de la marge.

A ce jour en Pays de la Loire nous avons atteint la réalisation de 8000 tests par semaine, presque le double de la cible de 4300 assignée à la région, en mobilisant laboratoires publics et privés. Et nous devons encore accroître ces capacités.

Le principal goulot d’étranglement reste les ressources humaines nécessaires pour les prélèvements et les analyses. Réactifs, écouvillons (bâtonnets de prélèvement) et vêtements de protection doivent également suivre. Et la synergie entre les différents laboratoires être optimisée

Au niveau national, l’estimation, plutôt haute, du nombre de contacts à tracer, finalement moindre, vient compenser en partie l’estimation, plutôt trop basse, du nombre de personnes à tester qui prenne en compte suffisamment les personnes asymptomatiques contagieuses.

La cible nationale de 700 000 tests vient cependant d’être rehaussée par le ministre au-delà du million. Et l’objectif est désormais de permettre à chacun de se tester lorsqu’il l’estime nécessaire.

L’objectif désormais affiché en région est celui d’un dépistage simple facile rapide pour tous. Même si des priorités doivent être respectées. En particulier pour que les personnes présentant des symptômes puissent être testées sans délai.

A ce jour le test PCR par écouvillonnage naso-pharyngé impose une logistique particulièrement lourde pour que les prélèvements soient de qualité.

La donne pourrait changer si de nouveaux tests oropharyngés ou simplement oraux devenaient disponibles et fiables.

Mais la réalisation du test PCR n’est qu’une étape de la chaine du contact-tracing qu’il faut intensifier. Il faut ensuite rendre des résultats rapidement, puis identifier sans délai les contacts à risque et enfin obtenir un isolement effectif des personnes positives et de leurs contacts.

Ce dernier maillon représente encore un angle mort. Sa mise en œuvre effective est peu documentée. Il faudra mettre en œuvre un suivi plus rapproché de la qualité de la mise en œuvre de ces mesures d’isolement.

Elles sont en effet essentielles et justifient à elles seules toutes les étapes précédentes du contact tracing.

Le maintien d’un haut niveau de dépistage dans les deux départements concernés avec l’accroissement du dépistage dans les trois autres départements où l’incidence est en augmentation représente un véritable défi car il devra être maintenu dans la durée.

Mesure barrières et distanciation physique s’inscrivent dans une logique de réduction des risques.

Le port obligatoire du masque dans l’espace public apparait aujourd’hui au premier plan lorsque les mesures barrières sont intensifiées.

Il a été recommandé et mis en œuvre par les préfets en Mayenne et en Sarthe. Il l’est également désormais dans les villes de Nantes et d’Angers comme il l’a été par les maires dans les communes littorales en période estivale.

La question de la pertinence de la mesure a été abordée dans les commentaires du 12 aout, renvoyant à un article du monde citant une revue scientifique publiée dans le British Medical Journal et recommandant le port du masque au nom du principe de précaution.

La mise en évidence de la possible transmission par aérosol du covid, controversée au début de l’épidémie, a représenté un tournant dans la recommandation du port du masque, facilité par la disponibilité revenue de l’objet de toutes les attentions.

Mais l’évidence scientifique reste que la transmission la plus importante relève des gouttelettes. Lorsqu’elles sont projetées par postillons vers le visage. Ou répandue sur les surfaces, favorisant la transmission par les mains, encore beaucoup plus efficace. En effet la probabilité de mettre ses mains sur une surface souillées longtemps auparavant par un inconnu contagieux jamais croisé est beaucoup plus grande que de se faire éternuer au visage par un inconnu qui vous croise.

La hiérarchie des risques qui elle, n’est pas contestée, doit guider une logique raisonnée de réduction des risques que chacun devrait être en mesure d’appliquer de lui-même :

Prévenir la transmission par les mains, la plus importante : se laver les mains encore et encore.

Prévenir la transmission par les grosses goutelettes : porter un masque dans toutes les situations où on risque de projeter des postillons vers des personnes physiquement proche ou vers des surfaces que d’autres peuvent toucher. Puisqu’à tout moment on peut être contagieux asymptomatique.

Enfin prévenir la transmission beaucoup plus rare mais possible par fines gouttelettes : porter un masque à l’intérieur d’autant plus que le lieu est Bondé, qu’il est Clos et surtout mal ventilé et que la Distanciation physique y est plus difficile à respecter. Les transports, les bars présentent souvent ces caractéristiques ; mais aussi les bureaux partagés et les salles de réunion ou encore des espaces de travail en entreprise.

Enfin les mesures de port du masque sur l’espace public outre la protection du risque de contamination par l’air qui ne peut être exclus jouent probablement un rôle de rappel que le virus circule et qu’il faut appliquer les mesures barrières.

Un nouvel article publié le 25 aout dans le British Medical Journal, auquel contribue Trisha Greenhalgh mentionnée plus haut à propos d’une autre publication concernant les masques, propose, sur la base d’une revue des publications scientifiques, une grille intéressante d’évaluation du risque selon plusieurs paramètres : densité de personnes dans la pièce, caractère des lieux, ouvert ou non, ventilés ou non, durée des contacts, portage ou non d’un masque et puissance de la voix.

Enfin, il y a une grande différence en termes de réduction de la transmission entre l’efficacité du port du masque par une personne isolée au milieu d’une population qui n’en porte pas et l’efficacité du masque lorsque tout le monde le porte simultanément.

Le risque d’infection pour une personne seule à porter le masque reste considérable au regard de la logique de réduction des risques exposé dans les paragraphes qui précèdent. Certes elle réduit son risque de contaminer autrui si elle est contagieuse, mais son impact est très minoritaire.

Et son risque d’être contaminé n’est réduit que pour le risque de recevoir sur son visage des postillons d’une personne contagieuse. Une éventualité relativement peu fréquente. Alors que le risque, beaucoup plus important de contamination par les mains n’est absolument pas réduit si personne sauf elle, ne porte de masque.

Si tout le monde port un masque en revanche, chacun de ces risques est considérablement réduit.

La logique de protection est donc altruiste, et elle est considérablement démultipliée lorsqu’elle est collective.

La responsabilité de chacun est engagée. En effet, il serait absurde que le port du masque et les mesures barrières soient respectées dans l’espace public en raison de l’obligation qui en est faite mais que l’espace privé s’en sente exonéré.

Or les faits sont là. Des rassemblements privés ont été à l’origine de clusters importants documentés. Y compris dans notre région.

Ces situations sont particulièrement redoutées par l’ARS et ses équipes en charge du contrôle de l’épidémie.

 

Le nombre de malades présentant des formes graves semble aujourd’hui considérablement réduit.

On a découvert qu’il y avait beaucoup plus de personnes infectées asymptomatiques qu’on ne le pensait. Mais comme il y a très peu d’hospitalisation on a l’impression que le virus transmet une maladie moins grave. Et la question, légitimement, se pose de savoir si une mutation du virus ne serait pas l’explication des deux phénomènes, le virus circulant plus activement et d’autant plus facilement qu’il rendrait moins malade.

Tout d’abord le virus mute. Il mute constamment. C’est la vie normale d’un virus.

C’est une caractéristique très intéressante et très utile pour les épidémiologistes car cela leur permet de tracer la circulation du virus presque en temps réel remonter l’origine des contaminations du virus et de le géolocaliser.

C’est une caractéristique potentiellement intéressante pour les infectiologues car le type de mutation portée par le virus identifié chez un patient peut éventuellement orienter le diagnostic de formes particulières.

Mais c’est une caractéristique moins utile pour prédire l’évolution de l’épidémie ou guider les stratégies de contrôle car l’observation d’une mutation génétique ne dit rien de son effet réel sur le cours de l’épidémie tant les facteurs en jeu sont nombreux.

Quoiqu’il en soit, le consensus scientifique est fort pour dire que le virus n’a pas changé fondamentalement. Et que les formes cliniques qu’il présente n’ont pas changé.

Ce qui a beaucoup changé en revanche, c’est une meilleure capacité à prendre en charge les patients et les complications cliniques qu’ils présentent. On a beaucoup progressé dans les indications de réanimation et de ventilation avec intubation, et dans l’utilisation de l’oxygène pour l’éviter, des corticoïdes pour maitriser l’inflammation ou encore dans la prévention des complications dues aux troubles de coagulation provoqués par le virus.

En conséquence, les hospitalisations et les entrées en réanimation sont moins fréquentes et plus courtes. La morbi-mortalité moins élevée. L’impact sur le système de soin en est réduit d’autant à nombre de malades symptomatiques constant.

Ce serait une erreur cependant de considérer qu’il n’y a plus d’hospitalisations pour Covid. Certes sans exercer de pression sur le système elles ont existé en Sarthe comme en Mayenne. Et elles sont actuellement significativement en hausse dans les territoires les plus touchés aujourd’hui comme à Paris.

Enfin les comportements de prévention ont profondément changé. A l’échelle populationnelle, le niveau d’appréhension des enjeux de l’épidémie s’est élevé. Et au plan individuel les mesures barrières et la distanciation physique ont été largement adoptées. Même si leur mise en œuvre est variable au sein de la population.

La pratique du lavage des mains a augmenté et surtout les personnes à risques en sont conscientes et se protègent ou sont protégées. Parfois jusqu’à l’excès. En conséquence, les personnes à risque de complication sont moins fréquemment infectées.

Quant à l’épidémie elle-même, les conditions de départ de la deuxième vague potentielle sont très différentes de la première vague.

En février 2020, l’épidémie était introduite depuis l’extérieur. La population était entièrement vierge. La circulation du virus sur le territoire ligérien partait de quelques cas importés. Le contact tracing était opérationnel en raison du nombre de limité de cas et le démarrage de l’épidémie, ou plutôt de ce que l’on en voyait, c’est-à-dire les malades symptomatiques semblait sous contrôle puisque tous les nouveaux cas symptomatiques pouvaient être relié à l’un cas index ayant introduit le virus dans la région.

Lorsque le virus a commencé à circuler sans contrôle, c’est-à-dire que des cas sont apparus sans pouvoir remonter jusqu’au cas index, l’épidémie a flambé très vite. Probablement parce que le taux de reproduction c’est-à-dire le nombre de personne qu’une personne contagieuse peut contaminer était alors supérieur à 3, en l’absence de mesures barrière et de distanciation.

L’accélération a été alors exponentielle et la pression sur le système hospitalier s’est immédiatement fait sentir.

La pression potentielle sur le système de soins est totalement différente. Alors que le virus n’a pas changé et provoque toujours la même maladie.

Désormais d’une part le virus circule déjà dans la population. Mais il est fortement freiné par les mesures barrières, la distanciation et l’isolement des cas testés et des contacts.

Tant que le taux de reproduction est resté estimé inférieur à 1 après le déconfinement, les indicateurs continuaient à baisser.

Ils remontent aujourd’hui témoignant d’une circulation plus active du virus depuis quelques semaines.

Le taux de reproduction est estimé à supérieur à 1 ce qui veut dire que tant qu’une personne en contaminera plus d’une, le nombre de nouveaux cas ne peut que s’accroitre, et tôt ou tard prendre une accélération exponentielle.

Cependant si un nombre de cas suffisant est intercepté et empêché dans sa transmission grâce au dépistage, au traçage des contacts et à leur isolement l’épidémie est freinée.

C’est probablement ce qui se passe encore aujourd’hui.

On comprend alors l’importance du dépistage pour maintenir l’épidémie sous contrôle tant que le virus circule.

On comprend également que ce dépistage est d’autant plus intense et consommateur de ressources que le virus circule.

L’enjeu est de maintenir une capacité de dépistage qui reste corrélée à la circulation du virus.

L’expérience de la Mayenne et de la Sarthe donne une idée du rapport entre l’intensité de la circulation virale et l’intensité du dépistage qu’il faut pouvoir maintenir.

Il ne faut cependant pas perdre de vue l’objectif du contrôle du virus : éviter la saturation hospitalière.

L’humanité vit avec des virus depuis toujours. Depuis l’ère moderne elle considère que certains d’entre eux ont des effets qui constituent des fléaux qu’il faut faire disparaitre. La rougeole est sous contrôle, la polio semble éliminée depuis quelques jours, et la variole est éradiquée.

D’autres virus provoquent des épidémies aigues très graves qui ont été maitrisées et ont fini par disparaitre, au moins temporairement. Tel le virus Ebola ou le SRAS Cov 1).

Cette épidémie de covid-19 est très particulière.

C’est la saturation des services hospitaliers et en particulier des services de réanimation lié à l’afflux massif de patients et en nombre inhabituel des décès touchant aussi des personnes jeunes et en bonne santé qui a été ressentie comme intolérable par les professionnels de santé et la société toute entière pays après pays. En tout cas dans tous les pays en capacité d’offrir des services de réanimation.

C’est cette situation qui a justifié la mise en œuvre de mesures extrêmes de confinement encore jamais prise à l’échelle mondiale, au risque de la faillite de l’économie mondiale.

C’est le seul risque de reproduction de cet afflux massif de patients gravement atteints désorganisant les services hospitaliers et dont un nombre inhabituel décèdent qui justifie l’importance des moyens mis en œuvre pour maintenir la circulation virale au-dessous du seuil d’emballement.

Cependant comme cette seconde vague n’a pas du tout la même cinétique que la première, que les techniques de prise en charge des cas compliqués se sont améliorées, que l’hôpital a accru ses capacités et ses facultés d’adaptation, et que la circulation du virus est freinée par les mesures de contrôle, on ne connait pas le point d’équilibre entre l’intensité des mesures de contrôle qui contraignent notre vie sociale et un niveau de circulation du virus acceptable, stabilisé au-dessous du seuil d’emballement qui conduirait à la saturation des services hospitaliers.

A ce jour, ce qui sous-tend la nécessité d’agir alors même qu’il n’y a aucun impact sur le système de santé c’est la conviction qu’une fois que l’accélération de la circulation virale touche les malades relevant de l’hospitalisation, il est trop tard pour freiner le virus et inverser la tendance. Il n’y a plus d’alternative que de recourir aux mesures extrêmes du confinement généralisé de tout ou partie de la population.

Certains l’envisage à partir de seuils extrêmement bas. La Chine a confiné à nouveau des territoires à partir de la résurgence de quelques nouveaux cas. La Nouvelle Zélande qui avait éradiqué le virus de l’ile a confiné à nouveau sa population quelques jours dès le premier nouveau cas d’importation.

Il faudra vivre avec le virus tant qu’une stratégie alternative reposant sur un vaccin qui le ferait disparaître, en réduirait massivement la circulation ou protègerait efficacement les plus fragiles ou sur un traitement efficace prévenant toutes complications qui rendrait son impact négligeable n’est pas disponible.

L’épuiser sans nous épuiser.

Durant la première vague la pente épidémique était très raide.

Durant cette nouvelle phase de l’épidémie qui commence, l’équilibre qu’il nous faut trouver entre les mesures de contrôle de la circulation virale et le fonctionnement normal de notre société et de son économie est un chemin de crête très étroit.

Semé de nouvelles incertitudes en dépit de toutes les connaissances et l’expérience acquise.

Précisions de l’ARS Pays de la Loire le 21 Aout à 16 heures

Réagir tôt, vite et fort. Décider dans l'incertitude.

C’est le choix de l’agence régionale de santé des pays de la Loire et de ses partenaires pour infléchir l’accélération de la circulation du virus et l’augmentation du nombre de personnes touchées par la covid-19 constatées en Sarthe depuis le début du mois d’aout. Afin de protéger les plus vulnérables, prévenir le risque de saturation de l’offre de soins en particulier les services d’urgence hospitalière et les services de réanimation. Et reprendre les activités économiques et sociales avec une épidémie restant sous contrôle.

Fort des résultats qui ont été obtenus en Mayenne en juillet (voir la chronique du 12 août), la stratégie déployée dans ce département est aujourd’hui déployée en Sarthe. Adaptée à la situation épidémiologique et au contexte sarthois.

L’objectif est de ralentir la circulation virale, d’identifier et de maitriser rapidement les foyers épidémiques qu’elle allume et qui l’accélèrent.

 

Ce que les mayennais ont fait, les sarthois sauront le faire.

La mobilisation de tous les acteurs mayennais dans une stratégie massive, globale, et coordonnée a permis d’aplatir en 15 jours la courbe d’une flambée épidémique qui s’accélérait.

Les services de santé n’ont pas été submergés. Un nombre limité de personnes ont dû être hospitalisées ou pris en charge en réanimation. Aucun nouveau décès lié à cette poussée épidémique n’est à déplorer à ce jour.

Les foyers épidémiques qui s’étaient multipliés en quelques jours sont aujourd’hui tous maîtrisés. L’incidence qui avait atteint 150/100 000 est redescendue autour de 20/100 000, au-dessous de la moyenne régionale. Et le département est sorti de la catégorie des départements en vulnérabilité élevée.

Il n’y a pas de raisons pour que ce qui a été possible en Mayenne ne le soit pas également en Sarthe.

A condition de réagir tôt, vite, fort et de façon adaptée au contexte afin que le département de la Sarthe puisse reprendre la dynamique positive engagée suite au déconfinement.

 

Comment la situation épidémique a-t-elle évolué en Sarthe ?

Aujourd’hui, 21 août, le taux d’incidence en Sarthe est de 74,1/100 000 habitants cumulé sur 7 jours glissants et le taux de positivité de 4,9%.

A la mi-juillet, les indicateurs de surveillance avaient attiré l’attention sur la Sarthe.

Le seuil de vigilance de 10/100 000 habitants est franchi le 24 juillet.

On assiste à un début d’accélération avec le doublement du nombre de personnes testées positives par PCR en 16 jours, passant de 219 à 427 entre le 20 juillet et le 4 août.

Le 5 août le seuil de 20/100 000 est franchi.

Puis un deuxième doublement du nombre des personnes testées positives en 10 jours, passant de 427 à 904 entre le 5 et le 16 août. Le 15 août le seuil d’alerte de 52, 5 tests positifs pour 100 000 habitants est franchi. (Graphique 1).

Autrement dit, durant les 12 semaines entre le 11 mai et le 5 août, il y a eu autant de nouvelles contaminations que durant les 10 jours entre le 5 et le 16 août.

Une accélération devenue exponentielle.

On est passé entre le 20 juillet et le 15 août de la découverte de 3 nouvelles contaminations par jour à près de 50 nouvelles contaminations par jour.

Graphique 1 Evolution du taux d’incidence en Sarthe entre le 11 mai et le 17 août : nombre de tests PCR positifs pour 100 000 habitants cumulés sur 7 jours glissants en Mayenne depuis le déconfinement (Source SIDEP, données non consolidées*).

*Les chiffres du graphique sont légèrement différents du chiffre publié sur le site de l’ARS car il s’agit de données non consolidées. De telles données nous permettent d’utiliser les données plus rapidement tout en sachant qu’elles sont moins exactes.

Le taux de positivité des tests est à 4,9% suivant une évolution parallèle (graphique 2).

Graphique 2 Taux de positivité des tests en Sarthe depuis le déconfinement (source SIDEP) données non consolidées*

*Les chiffres du graphique sont légèrement différents du chiffre publié sur le site de l’ARS car il s’agit de données non consolidées. De telles données nous permettent d’utiliser les données plus rapidement tout en sachant qu’elles sont moins exactes.

Par ailleurs, le nombre de clusters découverts et en cours d’investigation s’est multiplié en Sarthe.

Le 19 août, Santé publique France a classé la Sarthe en vulnérabilité élevée.

 

Des foyers épidémiques qui se multiplient

Depuis le déconfinement, 17 foyers épidémiques (des clusters) ont été signalés en Sarthe.

Après investigation et dépistage, 4 de ces clusters ont été clôturés. Cela signifie qu’il n’y a pas eu de nouveau cas déclaré 14 jours après le dernier test positif et confirme que les chaînes de transmission y ont bien été interrompues.

Deux clusters restent sous surveillance mais ils sont maîtrisés. Cela signifie qu’il n’y a pas eu de nouveau test positif depuis plus de 7 jours. Ce qui signifie qu’il n’y a plus de transmission visible au sein du cluster. Il faut encore attendre 7 jours supplémentaires pour être sûr que d’éventuelles personnes asymptomatiques non repérées durant la période ne sont plus susceptibles de transmettre le virus. On pourra alors clore ces clusters.

En revanche 11 clusters sont en investigation et font l’objet d’un suivi rapproché et d’une recherche active des personnes contagieuses par des dépistages afin d’isoler toutes les personnes testées positives et donc contagieuses, qu’elles soient ou non symptomatiques.

Parmi ces clusters sous surveillance, 7 d’entre eux, soit près de la moitié ont été identifiés entre le 13 et le 19 août.

Ils concernent surtout des milieux professionnels et en particulier un abattoir. Un domaine d’activité que l’on sait particulièrement vulnérable en raison des conditions favorables à la transmission du virus qui y règne : un environnement froid humide et ventilé.

Ils concernent également un lieu d’hébergement de personnes précaires.

Et un événement festif qui a rassemblé un grand nombre de personnes où la proportion de personnes testées positives s’est avérée particulièrement importante.

Ces foyers épidémiques ne contribuent cependant que pour près 20% à l’augmentation des nouveaux cas sur le territoire.

Par conséquent, cela signifie que le virus circule aussi en population générale.

A ce stade des investigations en Sarthe, il n’a pas été possible d’identifier si c’est à partir des foyers épidémiques que s’est faite la diffusion en population ou si c’est l’augmentation de la circulation virale au sein de la population générale observée également sur une grande partie du territoire français, qui a ensemencé des clusters dans les milieux favorables à la diffusion du virus. C’est à dire de milieux concentrant de nombreuses personnes dans des environnements clos où les gestes barrière et la distanciation physique ne sont pas respectés ou difficiles à observer.

Cependant comme les foyers épidémiques et la circulation en population générale ont progressé de concert, et que de surcroît ils concernent plus particulièrement les mêmes secteurs géographiques du territoire il est fort probable qu’ils interagissent entre eux.

En effet ces clusters et la circulation populationnelle concernent à ce jour principalement, mais pas exclusivement deux zones géographiques du territoire sarthois : la ville de Sablé-sur-Sarthe et l’agglomération du Mans.

C’est donc sur ces territoires qu’il a été décidé d’intensifier plus particulièrement les mesures de contrôle de l’épidémie. Et d’élargir massivement le dépistage en population générale.

Et plus particulièrement dans les quartiers où la population est la plus densément logée et ou naturellement la distanciation physique et les mesures barrières sont plus difficile à observer.

 

Réagir tôt, vite, et fort : le dépistage s’intensifie dès la mi-juillet.

C’est devant l’accélération exponentielle du nombre de personnes testées positives que des mesures de contrôle de l’épidémie ont été mises en œuvre.

D’une par,t en aval des contaminations survenues, tester pour identifier les personnes contaminées, tracer leurs contacts à risques et isoler les personnes testées positives, contagieuses, et leurs contacts, susceptibles de le devenir durant 14 jours pour protéger leur proches familiaux, amicaux ou professionnels. C’est ainsi que l’on rompt les chaînes de transmission et que l’on prévient la survenue de nouvelles contaminations.

D’autre part, en amont des contaminations potentielles, les prévenir par le déploiement d’un ensemble combiné de mesures individuelles et collectives afin de baisser la transmission du virus entre les personnes, de ralentir la circulation virale dans la population et d’infléchir la courbe de progression de l’épidémie sur ce territoire. Gestes barrière et distanciation physique. Elles reposent sur mise en œuvre par tout un chacun de la règle des 3 M : se tenir à plus d’un Mètre, se laver très régulièrement les Mains et porter un Masque d’autant plus que l’on est A risque lorsqu’on se trouve dans un lieu Bondé ou Clos ou que l’on ne peut rester à Distance les uns des autres (ABCD).

Le dépistage a donc été intensifié sur la Sarthe dès la mi-juillet. Passant de 300 tests /100 000 habitants cumulés sur 7 jours glissants durant la première quinzaine de juillet à 600 tests fin juillet puis à plus de 1300 tests /100 000 cumulés sur 7 jours glissantes à la mi-août. Soit une moyenne quotidienne de 184 tests par jour pour 100 000 habitants Graphique 3.

Graphique 3 Taux de dépistage quotidien pour 100 000 habitants (source SIDEP)*

*Attention, il s’agit d’un taux quotidien et non cumulé sur 7 jours glissants. En le multipliant par 7 on obtient le même ordre de grandeur qu’avec le taux de dépistage sur 7 jours glissants du graphique 4.

D’une part ils ont été réalisés massivement dans les entreprises concernées. D’autre part des centres de dépistages gratuits et sans rendez-vous ont été établis dans les territoires les plus touchés en particulier au Mans et dans des quartiers de Sablé-sur-Sarthe. Et cette stratégie de dépistage se renforce encore cette semaine.

Parallèlement la décision a été prise de renforcer les mesures barrières et les recommandations de distanciation physique.

En particulier il a été imposé le port du masque d’abord en centre-ville du Mans et sur la commune de Sablé-sur-Sarthe puis sur tout le territoire des agglomérations du Mans, de Sablé-sur-Sarthe et de quelques communes autour de l’agglomération du Mans.

Bon nombre de rassemblements et de manifestations sur la voie publique ont été interdits ou annulés par leurs organisateurs.

Dans les entreprises ou les établissements d’hébergement collectifs concernés le rappel des mesures barrières a été fait.

 

Quelle évolution résultat observe-t-on avec la mise en œuvre de cette stratégie ?

Comme on a intensifié le dépistage, on a trouvé plus de personnes positives c’est normal, plus on cherche plus on trouve.

Pour reprendre la métaphore de la pêche évoquée dans nos commentaires du 31 juillet, devant la perception d’une accélération de l’épidémie, on a changé la taille du filet de pêche pour un filet beaucoup plus grand. On pêche au-delà des bancs (les clusters) indiqués par le sonar (les indicateurs SIDEP géolocalisés). On lance ces filets beaucoup plus grands sur une surface de mer beaucoup plus large.

Si les poissons (les personnes positives) ne sont constitués que des bancs repérés, ils vont se trouver perdus dans les grands filets. Le banc de poisson est dilué dans la zone pêche élargie et la proportion de poissons ramenés par rapport à la taille du filet sera faible. Autrement dit le taux de positivité va diminuer.

Si au contraire, les poissons sont tout aussi nombreux dans la mer que dans les bancs repérés, alors le filet plus large ramènera plus de poissons c’est logique mais surtout apparaîtra plein par rapport à sa taille. Autrement dit le taux de positivité va augmenter en même temps que l’incidence.

Il ne s’agit bien entendu pas de pêche, lorsque l’on identifie des personnes potentiellement contagieuses pour le covid-19.

La métaphore s’arrête là.

Mais c’est précisément le phénomène que nous observons en Sarthe, comme ce fut le cas en Mayenne en juillet. Lorsque nous élargissons nos dépistages au-delà des clusters, dans la population générale, le taux de positivité et le taux d’incidence augmentent simultanément.

Ce n’est donc pas le dépistage qui accroît mécaniquement l’incidence.

Puisque le taux de positivité augmente, c’est bien parce que le virus circule plus que le taux d’incidence s’est accru. Figure 2

Graphique 4 : Evolution des taux d’incidence et des taux de positivité au regard de l’évolution du taux de dépistage en Sarthe entre le 1er et le 21 aout 2020 (Source SIDEP, données non consolidées*)

*Les chiffres du graphique sont légèrement différents du chiffre publié sur le site de l’ARS car il s’agit de données non consolidées. De telles données nous permettent d’utiliser les données plus rapidement tout en sachant qu’elles sont moins exactes.

 

Quelles perspectives ?

Cette augmentation survient dans un contexte un peu différent de celui de la Mayenne au mois de juillet.

La tendance nationale est à la reprise de l’épidémie et rend l’exercice plus difficile.

D’abord le niveau de circulation du virus dans la population, autrement dit le bruit de fond dans lequel est survenu cette brusque accélération en Sarthe est nettement plus élevé lorsque les choses se sont accélérées mi-juillet. Ce n’était pas le cas en juin. Ce bruit de fond plus élevé concerne l’ensemble de la région comme de nombreux départements sur la France entière.

Les vacances d’été sont le cadre naturel des retrouvailles et rassemblements familiaux et amicaux. Les mouvements estivaux qui en résultent et le relâchement naturel des mesures barrière et de distanciation après des semaines de confinement ont probablement contribué à l’augmentation du bruit de fond des contaminations.

C’est donc à la fois le bruit de fond et la poussée épidémique qu’il faut contrôler.

Ensuite les foyers épidémiques ont été nombreux à s’allumer simultanément en Sarthe. Et surtout, n’étant pas reliés entre eux comme c’était le cas en Mayenne, ils sont plus difficiles à éteindre simultanément.

L’un des foyers concerne un rassemblement familial. Les foyers familiaux sont habituellement de petite taille et donc plus facile à contrôler.

Cependant lorsqu’ils impliquent de nombreuses personnes, ils sont plus difficiles à circonscrire car une fois le rassemblement familial terminé, les personnes contagieuses se disséminent dans la population.

La diffusion communautaire, si elle a lieu, risque de se produire plus précocement et surtout de diffuser plus largement que lorsqu’un cluster concerne un hébergement collectif ou même une entreprise au sein de laquelle il diffuse d’abord si les conditions qui l’ont fait naître restent favorables.

A ce jour, l’activité de contact-tracing autour de ces évènements est intense et l’ARS garde l’objectif de les contenir.

L’évolution du taux d’incidence et du taux de positivité nous diront dans les jours qui viennent si les mesures intenses déployées durant le mois d’août et intensifiées ces derniers jours portent leurs fruits.

Il faudrait alors observer une baisse de l’incidence et du taux de positivité alors que le taux de dépistage se maintient à une intensité soutenue.

L’ARS des Pays de la Loire, en lien avec les autorités préfectorales et l’ensemble des acteurs sarthois, s’y emploie activement.

 

Rester vigilant et mobilisés sur l’ensemble du territoire régional

Enfin les alertes sarthoises et mayennaises ont amené l’ARS à surveiller de très près l’évolution des trois autres départements dont les taux d’incidence s’élèvent lentement pour anticiper et freiner toute accélération.

La démarche y est préventive.

Dépistage en anticipation du brassage de population que représente les activités agricoles de fin d’été : ramassage des fruits, vendanges.

Dépistage en anticipation sur la côte afin que la fin de l’été ne soit pas une période de semis de nouvelles contaminations qui se repiqueraient, au retour des vacances, dans le terreau de l’entreprise, de l’école, du territoire.

L’ARS et ses partenaires sont plus déterminés que jamais pour réduire cet épisode épidémique en Sarthe. L’enjeu est de mobiliser les instruments qui ont fait la preuve de leur efficacité en Mayenne. Dépistage pour tester tracer isoler, gestes barrière, port du masque et lavage des mains, et distanciation physique pour prévenir les nouvelles contaminations.

C’est ainsi que nous éloignons le spectre du reconfinement.

C’est en contrôlant la transmission du virus que nous pouvons l’empêcher de prendre le contrôle de notre vie sociale.

Mais cette stratégie ne sera efficace qu’avec le concours de toute la population.

Et il nous faudra tenir dans la durée.

Epuiser le virus sans nous épuiser.

Ce n’est que collectivement que nous pourrons tenir.

Par le Dr Pierre BLAISE, Directeur projet régional de santé, ARS Pays de la Loire

Que la Mayenne est belle lorsqu’elle se mobilise !

Les données de suivi de l’épidémie de Covid-19 en Mayenne semble montrer que nous avons repris le contrôle de la poussée épidémique constatée tout début juillet.

En juillet, une campagne de dépistage massif en population a été déployée en Mayenne et des mesures de prévention dans l’espace public.

Plus de 50 000 personnes ont pu bénéficier de ces tests, conformément à notre stratégie qui est de permettre à tous les mayennais qui en ont besoin de se faire dépister. 

Le taux d’incidence qui avait atteint 150 personnes testées positives pour 100 000 Habitants est redescendu autour de 30 pour 100 000 habitants sur 7 jours glissants.

Le taux de positivité des tests qui avait atteint 8% des personnes testées est redescendu juste au-dessus de 1%.

Alors même que taux de dépistage est resté très élevé même s’il est passé de près de 4000 tests pour 100 000 habitants en 7 jours glissants à près de 2000. Très largement au -dessus des moyennes départementales et régionales du territoire métropolitain.

Certes, nous ne sommes pas revenus à la situation de juin où la circulation virale était restée très faible en Mayenne depuis le déconfinement du 11 mai. Mais il semble donc bien que la circulation virale ait ralentit.

Il est important de bien comprendre ce qui s’est passé et comment la situation s’est améliorée pour être en mesure de mieux gérer d’éventuelles reprises épidémiques ici ou dans d’autres territoires.

Quelles ont été les caractéristiques de cette flambée épidémique ? Quelle a pu être la contribution des leviers stratégiques qui ont été mobilisés ? Dans quelle mesure et comment pourraient-elles être poursuivies ou étendues sur d’autres territoires ?

La stratégie de dépistage massif en population générale est-elle efficace ? l’obligation du port du masque a-t-elle été utile ? Les comportements de la population ont-ils changé et ont-ils contribué au contrôle de la poussée épidémique ?

Répondre à ces questions reste un exercice périlleux.

D’abord la circulation virale n’est pas éteinte en Mayenne.

Ensuite les données ne sont pas encore toutes disponibles, validées ou consolidées.

Enfin un retour d’expérience, une évaluation ou mieux une étude scientifique nécessitent une méthodologie validée rigoureuse, et surtout mobilisent les protagonistes, demande du temps. D’autant plus qu’elle se bonifie avec le recul.

Cependant alors même que tous les regards et les efforts sont encore tournés vers la Mayenne, la circulation du virus s’intensifie en Sarthe à Sablé et au Mans et des signes inquiétants commencent à apparaitre sur le littoral ligérien qui voit de nouvelles entrées en réanimation pour Covid sur un fond de reprise épidémique au plan national.

Si nous ne voulons pas que le virus ne prenne le contrôle de nos vies, il nous faut le contrôler, freiner la circulation rampante du virus, éteindre les foyers épidémiques qui se rallument ici ou là.

Et pour cela réagir sans tarder et décider, même dans l’incertitude. Avant même d’avoir pu tirer de façon rigoureuse les leçons de l’expérience des semaines passées.

Comment et pourquoi l’épidémie s’est-elle accélérée en Mayenne ?

Alors que le nombre de nouveaux cas n’était que d’une dizaine par semaine régulièrement depuis le déconfinement, il a brusquement doublé sur deux périodes de 6 jours, passant de 53 cas à 109 entre le 25 et le 30 juin puis de 109 à 219 entre le 30 juin et le 6 Juillet

Autrement dit avec autant de nouveaux cas sur les 6 derniers jours que sur les 6 semaines précédentes, cela signe une accélération exponentielle qui impose de réagir et vite.

Très vite nous avons pu identifier le mécanisme de diffusion du virus à l’œuvre.

Plusieurs clusters se sont déclarés simultanément dans des abattoirs. Ce sont des milieux professionnels particulièrement sensible car ils combinent une atmosphère humide fraiche et ventilée favorable à la survie et à la diffusion du virus et des conditions de travail défavorables à l’application stricte et constante des mesures barrières.

Le tracing des cas a très rapidement mis en évidence que plusieurs de ces clusters étaient liés entre eux, certains travailleurs intérimaires pouvant travailler dans plusieurs établissements. Et qu’ils étaient également liés à d’autres clusters, écoles, établissements sociaux et médicosociaux. Signifiant qu’il y avait bien une circulation du virus au-delà de chaque cluster.

Le lien avec des clusters dans des établissement d’hébergement collectif pour personnes en situation de précarité pointe également vers l’effet amplificateur de l’association de milieux professionnels à risque à des conditions de vie sociale des travailleurs où la mise en œuvre de la distanciation physique et des mesures barrière est plus difficile, sous tendu par de multiples raisons qui restent à éclairer.

Enfin l’augmentation concomitante du nombre de cas dans la population sans que le tracing ne puisse les rattacher à tel ou tel cluster mais dans une proximité géographique troublante signait la diffusion communautaire du virus.

Et confirmait que le virus avait échappé au contact tracing autour des clusters malgré les efforts constants H24/J7.

Une éventualité bien identifiée et anticipée. Nous l’évoquions dans nos commentaires du 24 juin.

Qui appelait à une réaction rapide et intense.

Objectif : reprendre le contrôle du virus pour qu’il ne reprenne pas le contrôle de notre vie sociale.

Quelle réponse intense et rapide ?

Le reconfinement n’étant pas à l’ordre du jour, restaient deux puissants leviers d’actions pour freiner la circulation du virus.

  • Tester pour identifier les personnes contagieuses, tracer leurs contacts, isoler les uns et les autres pour rompre les chaînes de transmission.
  • Renforcer mesures barrière et distanciation physique pour prévenir la transmission et réduire l’intensité de la circulation du virus.

Puisque la circulation du virus s’intensifiait en population, il fallait étendre le dépistage à la population au-delà des malades présentant des symptômes, de leurs contacts et des clusters identifiés.

Autrement dit, d’une part proposer à l’ensemble de la population de Mayenne d’accéder au test en levant les obstacles administratifs et géographiques en multipliant des sites de grande capacité, gratuits, sans rendez-vous et sans ordonnance.

Et d’autre part renforcer la mise en œuvre des mesures barrières et de distanciation par des messages de prévention et d’ordre public comme l’obligation du port du masque dans les centre villes des communes les plus touchées ou la limitation des rassemblements.

C’est une mobilisation générale et coordonnée exceptionnelle de l’ensemble des acteurs mayennais (professionnels de santé, médecins et infirmiers, hôpitaux, protection civile, élus des collectivités sous l’égide de l’ARS et du préfet, qui a permis le déploiement d’une campagne de dépistage d’une ampleur inégalée, qui plus est durant le long WE du 14 juillet alors que s’imposait un repos bien mérité.

Bien entendu il eut été irréaliste, et cela n’a jamais été envisagé de la sorte, d’imaginer tester en un jour 300 000 mayennais.

En revanche, l’enjeu de l’élargissement du dépistage à l’ensemble de la population mayennaise consistait à permettre à tous de pouvoir se faire tester, sans obstacle s’il le souhaitait. Parce que l’un se savait exposé dans les jours précédents. Parce que l’autre savait risquer d’exposer ses proches dans les jours prochains ou simplement parce qu’un autre était inquiet.

Afin d’optimiser le dépistage il était donc logique de localiser les lieux de dépistage au plus près des populations où la géolocalisation des personnes positives et l’analyse des clusters montrait une intensité plus grande de circulation du virus. La commune de l’Huisserie et les agglomérations de Laval et de Château-Gontier. Puis une extension à d’autres communes telles que Mayenne, ou Craon.

Diverses modalités complémentaires aux sites habituels de dépistage biologiques ont été proposées avec des drive, des ‘drive piétons’. S’y ajoutent aujourd’hui des équipes mobiles en particulier pour proposer des dépistages temporaires dans des quartiers prioritaires ou pour des secteurs professionnels à risque employant des travailleurs saisonniers ou intérimaires.

Nous sommes passé en quelques jours d’un taux dépistage de 300 tests pour 100 000 habitants sur 7 jours glissants à plus de 4000 tests. C’est considérable.

Pour quels résultats ?

Bien entendu comme cela a été expliqué dans ces pages de commentaires du trois juin et illustré dans nos commentaires de juillet, l’intensification du dépistage et donc l’augmentation du taux de dépistage s’accompagne d’une augmentation du taux d’incidence. Plus on cherche, plus on trouve. C’est logique. A condition bien sur que le virus circule.

En élargissant le dépistage au-delà des personnes malades de leurs contacts et des clusters, on élargit le filet de pêche au-delà des bancs de poissons repérés par nos sonars. (Voir la métaphore de la pêche dans les commentaires du 31 juillet).

De deux choses l’une. Si la mer est vide, s’il n’y a pas de poissons en dehors des bancs –les clusters- le filet, plus large, dilue les poissons du banc. Le taux de positivité (le nombre de poissons pêchés par rapport à la taille du filet de pêche) va s’effondrer reflétant la faible circulation du virus en population générale.

En revanche, s’il y a des poissons également en dehors des bancs, parce que la mer est effectivement plus poissonneuse. Le filet agrandi ramène donc encore plus de poissons. Le taux d’incidence s’élève ainsi au fur et à mesure de l’intensification du dépistage. De façon d’autant plus corrélée que la densité de poissons dans la mer - l’incidence - est élevée.

Dans ce cas taux de positivité s’élève en même temps que le taux de dépistage. Sa pente peut même le dépasser si le virus circule plus intensément encore que dans les clusters parce que l’épidémie s’accélère.

C’est ce que nous avons constaté en Mayenne.

Le 26 juin, rien ne laisse présager de flambée épidémique : le taux d’incidence est au plus bas à 2,62/100 000 habitants cumulé sur 7 jours glissant. Et le taux de positivité à 1,3 %.

Ils sont multipliés par 3 le 29 juin passant respectivement à 8,84/100 000 et 3,53% le 29 juin.

 

Graphique 1 Mayenne Evolution du taux d’incidence depuis le déconfinement
(Données SIDEP non consolidées*)

 

Graphique 2 Mayenne Evolution du taux de positivité depuis le déconfinement.
(Données SIDEP non consolidées *)

 

Les dépistages sont alors intensifiés, multipliant le taux de dépistage par 4 sur la première quinzaine de juillet de 350 / 100 000 habitants à 1200 / 100 000 habitants.

Sur la même période, nous constatons alors que l’incidence est multipliée par 5 passant de 8,84 à 50.76 / 100 000 habitants cumulés sur 7 jours glissants.et le taux de positivité double en passant de 3,53% sur 7 jours glissants par un pic à 7,8% le 4 juillet. Il est à 5,5% mi-juillet. 5 fois supérieur au taux de juin.

Comme taux d’incidence et taux de positivité évoluent dans le même sens, l’accélération de la transmission du virus dans la population est donc confirmée. Ce n’est pas dépistage qui accroit l’incidence.

Et les mesures d’isolement des personnes suite au tracing n’ont encore pu produire leurs effets de même que les mesures d’intensification de la distanciation et des gestes barrière et en particulier l’obligation du port du masque qui n’ont pas encore été annoncées.

Le dépistage massif en population se met en place dès le long pont du 14 juillet et s’intensifie dans la seconde quinzaine de juillet :  le taux de dépistage multiplié à nouveau par 4 passe à 4464 / 100 000 habitants le 28 Juillet. Et le 13 juillet les mesures concernant le port du masque et le rappel des gestes barrière sont annoncées par le préfet et l’ARS, relayé par les maires des communes concernées et les médias.

Graphique 3 Mayenne Evolution du taux de dépistage depuis le déconfinement
(Données SIDEP non consolidées *)

Le dépistage intense de la seconde quinzaine de juillet confirme la circulation plus intense du virus puisque le taux d’incidence est multiplié par 6 et atteint 150 / 100 000 le 28 juillet alors que le taux de dépistage a été multiplié par 4 et que le taux de positivité ne diminue que d’un peu plus de la moitié restant au-dessus de 3%.

La tendance s’inverse à compter du 29 juillet. (Graphiques 4 et 5)

Graphiques 4 et 5 Mayenne Evolution du taux de dépistage, de positivité et d’incidence entre le 22 juillet et le 10 Aout. Données SI DEP*

*Attention, les données présentées ne sont pas consolidée ni nettoyées d’éventuells doublons. Elles peuvent différer de données consolidées publiées officiellement plus tard. Mais les ordres de grandeurs ne sont pas modifiés.

Le taux de dépistage, reflet du dépistage de masse, reste très élevé au-dessus de 3000/100 000 même s’il se tasse car les gens sont venus massivement les premiers jours. Mais on observe la chute simultanée du taux d’incidence qui passe de 150 / 100 000 à 35 / 100 000 et du taux de positivité qui passe de de 4% à 1,1% durant la première semaine d’Aout.

La baisse se produit un mois après le démarrage de la flambée épidémique en population et quinze jours après que soient pleinement opérationnels les deux leviers que sont le dépistage massif en population sur les territoires les plus concernés et les mesures barrières intensifiées dont le port du masque dans l’espace public urbain et l’interdiction des rassemblements public de plus de 10 personnes.

La baisse ralentit ensuite et le taux d’incidence se stabilise autour de 30 / 100 000 avec un taux de positivité au-dessus de 1%.

La flambée épidémique semble bien, avoir ralenti même si elle n’est pas terminée puisque l’incidence reste au-dessus de seuil d’alerte de 10/100 000 et ne descend plus.

Quelles leçons pouvons-nous en tirer ?

Il semble bien que la circulation du virus ait été ralentie.

Que la flambée épidémique ait été maitrisée même si elle n’est pas totalement éteinte et peut repartir à tout moment.

Et que nous ayons repris une part de contrôle de la diffusion du virus.

Mais la question qui nous intéresse est de savoir si ce sont les stratégies mises en œuvre qui ont produit cet effet ou si le virus nous leurre, se cachant de lui-même pour mieux revenir ou encore s’il s’agit d’une illusion d’optique.

Concernant la possible illusion d’optique, l’analyse des trois indicateurs (taux de dépistage, taux d’incidence et taux de positivité) semble montrer que nous n’observons pas un artéfact lié au dépistage mais bien une flambée épidémique et sa diminution.

La question de savoir si ce sont les stratégies déployées qui ont produit leurs effets, se décompose en deux questions … et un préambule non moins important !

D’abord rester prudent dans les analyses à chaud

En effet, cette analyse appelle à la plus grande prudence. Rappelons qu’entre l’observation de deux phénomènes concomitants, en l’occurrence l’évolution des indicateurs de suivi de la courbe épidémique et les mesures décidées pour son contrôle, leur association et surtout leur lien de causalité n’a rien d’une évidence.

Pour faire simple, seule la méthode scientifique permet d’affirmer l’association par des méthodes d’observation rigoureuse et le lien de causalité par des méthodes d’expérimentation contrôlée.

L’espace de ces commentaires ne prétend pas s’inscrire dans le champ de l’évaluation ni de la recherche.

Cette chronique prend le très grand risque du commentaire à chaud et sans recul de l’observation du cours de l’épidémie et des mesures qui sont prises pour tenter de l’infléchir. L’observateur étant de plus partie prenante de la décision.

Les analyses, scientifiques, à venir viendront éclairer d’un jour tout à fait différent peut être ces observations. D’autant plus que ce virus a déjà déjoué plus d’une fois les prédictions scientifiques.

Cette analyse partagée à chaud n’a d’autre prétention que de partager en temps réel les données, leur analyse et les arguments qui sous-tendent les décisions qui sont prises par l’agence et ses partenaires. Et de tenter de les rendre intelligibles à ceux qui ne sont pas familiers des analyses épidémiologiques mais sont pourtant concernés au plus haut point par l’évolution de cette épidémie, c’est à dire tout un chacun.

La stratégie a-t-elle été mise en œuvre a-t-elle produit des effets ?

Devant l’évolution que nous constatons en Mayenne, avant de se demander si la stratégie a été efficace, il convient de vérifier si elle a effectivement été mise en œuvre.

Autrement dit la possibilité de se dépister a elle été offerte aux mayennais sans contraintes administratives ? et les mayennais ont-ils répondu à cette proposition ?

40 000personnes sont venues se faire tester en un mois. Ils étaient 10 000 durant les deux mois précédents. 50 000 personnes depuis le déconfinement c’est un sixième de la population de la Mayenne.

Sur la ville de Laval seule. Où l’épidémie nous a semblé circuler le plus fortement, ce sont 16 000 personnes qui sont venues se faire dépister, un tiers de la population.

Cependant il ne s’agit pas de dépister pour dépister mais bien de dépister pour tracer les contacts des personnes positives et d’isoler les uns et les autres pour rompre les chaînes de transmission. Si nous avons pu vérifier que les personnes ont bien eu connaissance de leurs résultats et que le tracing des contacts a bien été fait par les ‘brigades’ de l’assurance maladie et de l’ARS, nous n’avons pas toujours connaissance du respect des consignes d’isolement par les personnes dépistées positives ou leurs contacts. C’est un angle mort qui faudra éclairer.

Les mesures barrières et de distanciation ont-elles été respectées ?

Dans le domaine public, il n’a pas été porté à connaissance de rassemblement non autorisé sur le territoire mayennais.

Une étude sur le port du masque, menée par le CPIAS, un organisme de promotion de l’hygiène hospitalière, a montré une augmentation significative sur trois semaines consécutives du port approprié du masque en ville dans les villes concernées.

Ceci vient contredire les doutes exprimés ici même sur la capacité à porter le masque de façon appropriée en population générale.

Ceci nous rappelle que le contexte de déploiement de l’épidémie et des mesures pour son contrôle évolue en permanence.

La population d’après confinement n’a pas le même degré de compréhension et d’appropriation des gestes barrière et de la distanciation.

Certes comme nous l’avons dit, si l’efficacité du port du masque par des professionnels en milieux médical (chirurgie, réanimation) est scientifiquement démontrée pour réduire la transmission entre patients et entre patients et soignants ce n’est pas le cas de l’efficacité du port du masque par la population générale et pour contrôler la transmission communautaire du virus.

Il n’existe pas de résultats dans ce sens provenant d’études scientifiques conçues pour cette démonstration. En revanche des études d’observation rétrospective apportent des arguments rendant plausible cette efficacité. 

Sur la base de cette plausibilité, Trisha Greenhalgh et ses collaborateurs, une référence internationale en matière de qualité des soins et d’évaluation en santé justifiait dans un article du British Medical Journal la recommandation scientifique du port du masque par la population générale au nom du principe de précaution dans la mesure ou les risques et les effets délétères du masque sont probablement faibles au regard du bénéfice escompté.

S’y ajoute le principe de réduction des risques. Dont l’effet est probablement d’autant plus important que son utilisation est large. (voir l’article du journal le Monde de Pascale Santi ‘Le port du masque, une parade efficace face à la diffusion du virus. publié le 21 juillet 2020.)

Effectivement lorsque la majorité des personnes fréquentant un espace public dense portent un masque, le nombre de personnes non masquées réduit peu à peu, ne concernant finalement que les personnes qui contestent activement la mesure (à tort ou à raison !). Or si la protection individuelle du masque porté par le grand public reste probablement faible pour diverses raisons, lorsqu’une personne est seule à porter un masque, il en va autrement si c’est l’ensemble de la population qui le porte. D’autant plus que l’espace est clôt ou bondé

Si les mesures proposées de contrôle ont été effectivement mises en œuvre, expliquent-elles la diminution constatée de l’incidence ?

Certes, nous l’avons dit, la démonstration d’un lien de causalité ne peut être établi de façon scientifique entre les mesures mises en œuvre et l’apparente diminution de la circulation virale.

Cependant les pays qui ont appliqué de façon massive dépistage et contact tracing performant et renforcement des mesures barrière sont ceux qui ont obtenus, au moins à ce jour les meilleurs résultats en termes de mortalité et d’incidence. Inversement, ceux qui ont pensé utile de s’en passer rencontrent aujourd’hui de sérieuses difficultés à contrôler le virus.

Ce que nous observons en Mayenne ne le dément pas à ce jour même si le recul nous manque.

A supposer, ce qui n’est pas démontré, que les mesures proposées ont eu un effet sur la circulation du virus, il serait important pour les décisions futures de connaitre la contribution spécifique de telle ou telle mesure.

Des controverses non résolues sont toujours actives les uns expliquant que ce sont les pays où l’on porte le masque qui contrôlent mieux leur épidémie, les autres rétorquant que ces pays sont ceux où l’on a surtout dépisté intensément.

Nous ne pouvons distinguer la contribution respective des diverses mesures qui ont été mises en œuvre aux résultats que nous observons. Pour autant qu’il y ait un lien entre elles, ce qui n’est pas non plus démontré.

Comme nous l’avons déjà évoqué dans nos commentaires précédents du 24 juillet, ce qui caractérise la gestion d’une épidémie c’est la nécessité de décider dans l’incertitude.

Le plan d’actions stratégique présenté et mis en œuvre très vite en Mayenne a permis d’agir et de réagir très vite, de façon coordonnée et dans l’objectif de prendre soin et de protéger les mayennais, en dépit des zones d’incertitudes.

L’efficacité relative des différentes mesures ainsi combinées est donc encore une autre incertitude qu’il nous faut gérer pour décider.

Pour autant que la stratégie déployée en Mayenne ait produit les effets que nous observons, il est probable qu’aucun des leviers stratégiques actionnés ni qu’aucune des mesures de leur mise en œuvre ne puissent à elles seules avoir produit l’intégralité des effets.

Et puis nous avons bien conscience des limites de chacune de ces actions isolément. Ne revenons pas sur les masques dont on connait la controverse quant à l’efficacité en population générale !

Tester tracer isoler, c’est le BA BA du contrôle d’une maladie transmissible. Certes, mais nous devons alors faire face à de nouvelles questions : qui tester prioritairement ? avec quelle fréquence ? devrait-on s’appuyer sur des tests moins fiables mais plus facile à mettre en œuvre à grande échelle ou faut il préférer des tests fiables dont la performance est connue mais difficile à multiplier ? comment s’assurer que le retour d’un test positif se traduira par un isolement utile ? etc . etc.

Compte tenu de ces interrogations et des limites connues ou supposées des différentes stratégies de contrôle, il est fort probable que ce soit en réalité par effet système que se produisent des effets des différentes stratégies qui se renforcent mutuellement.

Comme l'a dit le directeur général de la santé la Mayenne est un exemple à suivre par la combinaison active et simultanée de toute une série de mesures, graduée, adaptée et réactive.

Elles reposent sur des mesures d'ordre publique, de dépistage /traçage et isolement et de prévention, en faisant confiance à la population. 

C'est cette indispensable approche systémique qui a été déployée en Mayenne de façon remarquable.

Les mayennais ont été des pionniers. 

Nous pouvons illustrer cet effet systémique à travers les hypothèses suivantes : Le port du masque par le public souffre peut-être en soi d’une efficacité limitée. Mais sans que ce soit le but recherché, le port généralisé du masque dans un espace peut venir renforcer le niveau de perception du risque de transmission (à condition qu’il soit justifié) et en retour la mise en œuvre plus effective de la distanciation et des autres gestes barrière par le public.

De même, la participation au dépistage est une opportunité de recevoir de l’information sur son utilité, sur l’enjeu de l’interruption des chaines de transmission au-delà de la seule information de son statut virologique.

Lorsqu’un dépistage est réalisé à grande échelle l’information touche alors plus de personnes simultanément.

En tout état de cause, c’est avec ce présent bagage de compréhension de l’épidémie que nous avançons.

Quelles leçons pour la suite ?

La préoccupation majeure de l’agence à ce jour est l’augmentation constatée en Sarthe de l’incidence passé à 32 pour 100 000 habitants et du taux de positivité passé à 3,8% . (Graphique 6 et 7)

Graphique 6 Sarthe Evolution du taux d’incidence depuis le déconfinement
(données SIDEP non consolidées *)

Graphique 7 Sarthe Evolution du taux de positivité depuis le déconfinement
(données SIDEP non consolidées *)

En Sarthe, les deux piliers de la stratégie mise en œuvre en Mayenne sont en train d’être mobilisés : tester-tracer-isoler- et renforcement des mesures d’ordre public et de prévention, dont la distanciation physique et le port du masque dans l’espace public.

La situation est cependant différente de la Mayenne et il faut en tenir compte.

En Mayenne le bruit de fond de la circulation virale remonté par le contact tracing des malades repérés par les médecins de premier recours était modéré. C’est une multiplication de clusters liés initialement aux abattoirs puis leur diffusion qui a déclenché la flambée épidémique.

En Sarthe, l’accélération se produit à un moment ou la circulation virale en population s’accélère comme dans de nombreux territoires en France.

Si des clusters sont bien identifiés en Sarthe, il ne semble pas être à l’origine d’une diffusion communautaire et semble rester sous contrôle.

En revanche ce qui caractérise cette possible flambée épidémique est son caractère localisé à deux aires urbaines, Sablé et le Mans mais concernant la population dans son ensemble sans que le point d’entrée ne soit identifiable.

C’est sur cette base que s’organise aujourd’hui la réaction qui se veut extrêmement rapide, avant la fin de cette semaine, pour mettre en œuvre dépistage massif et renforcement des mesures barrière et d’ordre public au Mans et à Sablé.

par le Dr Pierre BLAISE, Directeur projet régional de santé, ARS Pays de la Loire

La circulation du covid-19 augmente en France de façon plus marquée depuis quelques jours.
La surveillance des clusters en Pays de la Loire nous avait conduit à repérer cet accroissement. 
Début juillet, l’élargissement massif du dépistage nous permettait de confirmer et de localiser cette augmentation de la circulation du virus et sa diffusion communautaire.

Intensification de la circulation du Covid 19 en Mayenne depuis un mois.

La brusque accélération exponentielle du nombre de nouveaux cas en Mayenne avec le doublement du nombre de personnes testées positives sur 6 jours entre le 25 et le 30 juin, de 53 à 209 puis entre le 1 et le 6 juillet de 109 à 219 a conduit à une intensification du dépistage et de l’analyse des clusters. 
Cette augmentation concomitante de l’incidence dans la population vivant sur des territoires ou dans des hébergements situés à proximité ou liés aux foyers épidémiques ainsi que la mise en évidence de liens entre les clusters et leur probable ensemencement mutuel nous alertait sur la possible diffusion du virus au sein de la population à partir de ces clusters.

Elle a attiré d’autant plus notre attention que jusqu’au 25 juin le territoire de la Mayenne paraissait particulièrement épargné avec un taux d’incidence et de positivité resté constant et très bas depuis le déconfinement.
Cette augmentation survenait alors qu’augmentait en parallèle le ‘bruit de fond’ de la circulation à bas bruit du virus dans la population, alimentant l’éclosion de clusters ici ou là sur le territoire. 
Cette accélération repérée en Pays de la Loire, et en Mayenne en particulier, s’est trouvée confirmée sur d’autres territoires français dans les semaines suivantes.
Devant cette situation, il fallait réagir et très vite. Le 6 juillet la décision d’élargir le dépistage est prise par l’ARS, en accord avec le préfet et l’assurance maladie. Elle est mise en œuvre dès le 10 juillet alors même que débute le pont du 14 juillet. Avec le concours précieux des élus locaux, de la protection civile et ses bénévoles, des professionnels de santé, et des établissements.

Tester-traiter-isoler et prévenir, pour protéger de l’infection ceux qui sont les plus susceptibles de développer des formes graves de la maladie, telle est la stratégie qui a été mise en œuvre en Mayenne à une échelle encore jamais réalisée en France.
Cette stratégie de dépistage intensif en population, au-delà des seuls foyers épidémiques vise à identifier les personnes contagieuses, y compris asymptomatiques, pour rompre le plus tôt possible les chaînes de transmission afin de leur permettre de protéger leurs proches et de freiner la progression exponentielle de l’épidémie. 
C’est ainsi que l’on ‘aplatit la courbe’ afin de préserver le système de soins d’un afflux massif de patients qui fragilise sa capacité de réponse, si cette accélération de la transmission devait devenir une deuxième vague épidémique.

Dépistage élargi en population en Mayenne : comment en mesurer les effets ?

Nous avons expliqué à plusieurs reprises dans les chroniques précédentes les différents indicateurs que nous suivons et les façons d’interpréter les variations des trois courbes : le taux d’incidence, le taux de positivité et le taux de dépistage. 
De façon simple, ‘plus on cherche plus on trouve’.
Quand on intensifie le dépistage on trouve un nombre de cas plus important du seul fait du dépistage. Le taux d’incidence (le nombre de personnes positives cumulé sur les 7 derniers jours et rapporté à 100 000 habitants) s’élève parce que le nombre absolu de nouveaux cas augmente parce que l’on a élargi considérablement la population dépistée, au-delà des foyers épidémiques où se concentrent les cas positifs.
Une fois augmenté, le nombre de personnes testées et élargi, la population dépistée, l’interprétation de l’augmentation du taux d’incidence repose sur l’évolution du taux de positivité des tests : le pourcentage de tests positifs parmi les tests réalisés. Le taux de positivité peut évoluer dans deux directions. 
Si le taux de positivité baisse avec l’intensification du dépistage alors cela signifie que l’augmentation du taux d’incidence s’explique par le dépistage plus intensif. Le taux de positivité reflète alors l’intensité de la circulation du virus dans la population désormais testée, plus large.
A contrario, si le taux de positivité continue d’augmenter, avec l’intensification du dépistage, alors cela signifie que l’augmentation du taux d’incidence s’explique par une circulation plus intense du virus au sein de la population testée.
 

Pour savoir alors quelle est la part du dépistage plus intensif ou de la circulation virale plus importante, on compare les pentes des deux courbes. 
Si l’incidence des nouveaux cas augmente plus vite que l’intensification du dépistage, autrement dit si la pente de la courbe d’incidence est plus raide que la pente du dépistage alors cela signifie que l’épidémie s’accélère.
Une métaphore permet de mieux comprendre ce phénomène.
Notre système de surveillance des clusters fonctionne un peu comme un radar sur un bateau de pêche. Et le dépistage comme un coup de filet dans la mer.
Le radar comme le signalement des clusters, par le contact tracing permet d’identifier les échos radars figurant les bancs de poissons, autrement dit les clusters ou foyers épidémiques. 
Lorsqu’ils sont repérés, un dépistage ciblé est organisé au sein du foyer épidémique, comme un pêcheur jette son filet sur les lieux où il a repéré un banc. 
Bien entendu, s’il s’agit bien d’un banc, le filet sera rempli. Mais cela ne signifie pas que le nombre de poissons remontés correspond à la densité de poissons dans la mer. 
Lorsque nous organisons un dépistage en population, au-delà du cluster, c’est un peu comme si on élargissait de façon très importante la taille du filet pour pêcher bien au-delà du banc repéré. 
Si ce filet, beaucoup plus grand, revient toujours aussi plein, cela signifie que le banc est plus grand qu’on ne le pensait. 
C’est en fait la zone de pêche toute entière qui est plus poissonneuse. 
En revanche si ce n’est pas le cas, proportionnellement à sa taille, le filet paraitra moins rempli diluant en quelque sorte les nombreux poissons du banc avec ceux qui sont autour dans ce coup de filet plus vaste. 
Il ne s’agit bien entendu pas de pêche, lorsque l’on identifie des personnes potentiellement contagieuses pour le covid-19. 
La métaphore s’arrête là. 
Il s’agit de permettre, en les informant, aux personnes testées positives de s’isoler pour éviter de contaminer leurs proches. L’enjeu, pour réussir, qui est celui de respecter son isolement, est essentiel.

Intensification du dépistage décidé dès les premiers jours de juillet

En juillet, en Mayenne, nous avons très significativement augmenté la taille de nos filets. 
Le nombre de tests réalisés sur 7 jours glissants rapporté à 100 000 habitants est passé progressivement en Mayenne d’un peu plus de 100 à près de 1000 sur les deux premières semaines de juillet puis à près de 4500 sur les deux semaines suivantes. 
En particulier par la mise en place de site supplémentaires de dépistage sans ordonnance et sans rendez-vous à Laval, dans la commune de l’huisserie, puis à Château-Gontier et à Changé.
Samedi, ce sera un nouveau site de dépistage dans la commune de Mayenne.
 Couplé à l’envoi par vagues successives de bons de dépistage par l’assurance maladie.
C’est considérable. 
D’autant plus que cette augmentation a été réalisée alors que la période de congés d’été a démarré, que toutes les équipes durement éprouvées par la vague épidémique du printemps avaient un besoin impérieux de se reposer, et que le département de la Mayenne n’est pas loin s’en faut le plus riche en personnel soignant de la région. 
Cela a été possible grâce à une collaboration exemplaire de tous les acteurs de la Mayenne pour monter les dispositifs de dépistage puis réaliser les prélèvements, couplée à une solidarité des départements voisins, en particulier pour accroitre les capacités de laboratoire.
 

Qu’observons-nous en Mayenne après un mois de cette intensification progressive du dépistage, quels en sont les effets.

Le taux de dépistage (nombre de tests réalisés sur 7 jours glissants pour 100 000 habitants) s’est effectivement accru de façon spectaculaire.
Sans surprise, le taux d’incidence s’est accru en 4 vagues successives. Correspondant probablement aux différentes étapes de montée en puissance des capacités déployées de dépistage. (Graphique 1)
 

Graphique 1 Evolution relative du taux de dépistage et du taux d’incidence en Mayenne entre le 10 et le 30 juillet 2020*
(source ARS, données SIDEP.) 

*Attention ces données se stabilisent progressivement au fur et à mesure de leur consolidation. Les données des derniers jours ne sont pas suffisamment consolidées pour être interprétés.

Se pose alors la question de savoir ce si ce taux d’incidence accru est lié au dépistage. 
Les filets élargis pour pêcher au-delà du banc, pour filer la métaphore, ne ramènent-ils que quelques poissons supplémentaires ? ou au contraire leur remplissage révèlent- il qu’autour du banc, la densité de poissons reste importante ? 
Pour cela on regarde l’évolution du taux de positivité. 
Il a atteint un pic à 8% le 3 juillet nous confirmant l’intensification de l’épidémie en Mayenne alors que le dépistage se prépare. 
Les nouveaux sites de prélèvements en population démarrent leurs activités durant le week-end du 11 juillet.
Le taux de dépistage décroit vers 5 % entre le 10 et le 20 juillet, puis à nouveau entre le 20 et le 30 juillet autour de 3 à 4 %. (Graphique 2).
 

Graphique 2 Evolution relative du taux de dépistage et du taux de positivité n Mayenne entre le 10 et le 30 juillet 2020*
(source ARS, données SIDEP.) 

*Attention ces données se stabilisent progressivement au fur et à mesure de leur consolidation. Les données des derniers jours ne sont pas suffisamment consolidées pour être interprétés.

On a donc bien une augmentation du taux d’incidence : quand on élargit le dépistage à la population, au-delà des clusters, on constate bien une circulation importante du virus en population générale. 
L’augmentation du taux d’incidence semble suivre la même pente que l’intensification du dépistage. 
Cela signifie que la circulation du virus est réelle et importante au sein de la population dépistée. 
Moins intense qu’au sein des foyers épidémiques certes. 
Mais beaucoup plus intense qu’au cours des mois de mai et de juin dans les semaines suivant le déconfinement. 
Et confirme que nous avons raison de dépister au-delà des clusters car c’est en population générale que va se jouer la maitrise de l’épidémie. La maîtrise des clusters ne suffit plus.
La baisse par paliers successifs du taux de dépistage au fur et à mesure que nous élargissons le dépistage montre comme nous l’attendons que notre mesure ‘dilue’ les nouveaux cas dans une population plus large. 
Mais également qu’il semble plutôt se stabiliser que de poursuivre une baisse continue. De même que le taux d’incidence qui poursuit sa progression avec la progression du dépistage. 
En élargissant la taille du filet, on ne constate pas de dilution, mais plutôt une mesure plus réelle de la circulation du virus dans la population. 
Autrement dit le virus ne ralentit pas sa circulation. 
Certes, nous avons une mesure qui reflète mieux désormais la circulation réelle du virus dans la population générale des territoires où les dépistages ont été réalisés. 
Certes la pente d’augmentation de l’incidence reste parallèle à celle du dépistage. Le dépistage explique donc la croissance de l’incidence.
Autrement dit, il n’y a peut-être pas encore d’accélération mesurable de la circulation du virus dans la population.
Mais cette incidence reste très importante, et encore plus sur certains territoires du département. Elle reste en pallier autour de 120 pour 100 000 habitants sur les 7 derniers jours. Bien au-delà du seuil d’alerte de 10 pour 100 000 habitants franchi début juillet. 
Le virus circule donc intensément désormais. Au sein de la population.
Le taux de reproduction, le R effectif, c’est-à-dire le nombre de personnes qu’une personne contagieuse peut infecter est estimé fin juillet en Pays de la Loire autour de 1,35. Autrement dit chaque personne contagieuse en contaminant plus d’une, tôt ou tard, l’épidémie reprendra.

Comment mieux maitriser le risque d’accélération.

Tester tracer isoler reste la stratégie majeure qui a montré son effet sur les conséquences de la pandémie dans les pays qui ont réussi à le mettre en œuvre.
C’est le premier pilier d’actions. Son efficacité repose dans la capacité qu’auront les personnes dépistées et leurs contacts à s’isoler effectivement pour protéger leurs proches. 
Même si en période de vacance ou de reprise économique, c’est évidemment très exigeant. 
Mais c’est à ce prix que se rompent les chaînes de contamination.
Même si nous ne voyons pas encore l’effet du tracing et de la baisse des contaminations subséquentes qui est attendue de l’isolement des personnes contagieuses, son effet est peut-être rendu invisible, dissimulé par l’intensification du dépistage et de l’incidence qu’elle entraîne. 
Autrement dit peut-être que la pente de croissance de l’incidence serait plus forte sans le tracing et l’isolement des personnes.

Mettre en œuvre les mesures barrières et la distanciation physique. 

C’est le deuxième pilier d’action.
Il repose entièrement sur la population. 
A moins que des mesures d’ordre public ne doivent finalement les imposer si la participation volontaire ne suffit pas.
Là encore ces mesures sont exigeantes. 
Elles concernent les employeurs. Leur responsabilité est très importante en logique de prévention, pour offrir des conditions de travail compatibles avec la distanciation et les gestes barrières. 
Mais aussi en logique de participation effective à l’identification précoce des chaines de transmissions en favorisant au moindre doute le dépistage au sein des entreprises et en facilitant la maitrise de la circulation du virus parmi leurs employés si elle est malheureusement avérée. D’autant plus que l’entreprise est au service et au contact du public.
Elles concernent également la population générale, chacune et chacun des mayennais. 
Certes la distanciation au sein du cercle familial immédiat n’est pas possible en continu. 
Mais elle doit pouvoir se mettre en œuvre lorsqu’un cas est avéré. C’est au sein des clusters familiaux que se sont faites une grande partie des contaminations.
En revanche il est important de la mettre en œuvre au-delà du cercle familial rapproché. 
Même si cela heurte nos habitudes sociales. 
A cet égard, l’été est propice au fêtes de famille, et d’amis, d’autant plus que le confinement en a exacerbé le légitime besoin. 
Or, ce sont les rassemblements familiaux au-delà de quelques personnes qui ont été fréquemment la source de foyers épidémiques documentés. 
Lorsqu’ils regroupent des jeunes, ils favorisent la circulation invisible du virus puisque l’on sait désormais que ces derniers sont très souvent asymptomatiques, mais contagieux.
Lorsqu’ils regroupent des jeunes autour des anciens ou personnes fragiles, ils font courir des risques importants à ces derniers qui restent les principales victimes de l’épidémie.
Quant à l’espace public, les grands rassemblements sont source documentée de circulation du virus. 
Il est déraisonnable de les maintenir.
Le port du masque n’apporte pas une sécurité absolue tant son port efficace est difficile dans la vie courante. Mais en logique de précaution et de réduction des risques, il reste le meilleur moyen de ne pas contaminer autrui lorsque la distanciation n’est pas possible. 
En particulier, lorsque que l’on se trouve en situation d’échanger à moins d’un mètre et surtout dans un espace confiné ou concentrant de nombreuses personnes. 
Il appartient à chacun d’identifier ces situations, bien au-delà des obligations exigées de la puissance publique.
En effet, Il est essentiel d’avoir à l’esprit que chacun est potentiellement contagieux. 
Des études récentes ont confirmé que les contaminations intrafamiliales sont pour la moitié d’entre-elles liée à des personnes asymptomatiques.
En Mayenne, les personnes asymptomatiques testées positives sont pour la moitié d’entre elles asymptomatiques. 
La mesure de cette proportion s’accroit avec l’élargissement du dépistage invitant à renforcer nos messages de prévention.
A titre d’illustration, la classe d’âge des 20-39 ans pèse 20% du département de la Mayenne. Or cette même classe d’âge représente 27.6 % des tests effectués en Mayenne, mais elle pèse pour 36.5 % des tests positifs effectués en Mayenne. (Graphiques 3 et 4)
 

Graphique 3 : Répartition des personnes testées selon leurs classes d’âge (Mayenne - tous tests)

Graphique 4 : Répartition des personnes testées selon leurs classes d’âge (Mayenne - tests positifs)

 

Par le Dr Pierre BLAISE, Directeur projet régional de santé, ARS Pays de la Loire

Décider. Rapidement. Dans l’incertitude.

C’est l’exercice que nous impose depuis près de 6 mois le coronavirus.

Dans le commentaire précédent du bulletin le 17 juillet, quelques jours après le début de la mise en œuvre d’un dépistage massif en population en Mayenne, en réponse à une poussée épidémique problématique, nous évoquions les prémisses d’une dissociation entre l’augmentation de l’incidence liée au dépistage intensifié et le taux de positivité décroissant, signe d’un possible début de ralentissement de la circulation du virus.

Une semaine plus tard, cette tendance semble se poursuivre.

Que pouvons-nous tenter de comprendre et d’apprendre de ce qui est en train de se jouer en Mayenne.

Revenons rapidement sur la situation mayennaise.

Le 25 juin, les indicateurs ne présentaient aucun caractère inquiétant. Taux d’incidence de 1, 64 / 100 000 habitants, taux de positivité des tests de 1,06% un des plus bas de la région, et depuis longtemps, deux clusters identifiés, maitrisés, en attente de clôture.

Le 30 juin, nous constatons une accélération rapide du nombre de nouveaux cas en Mayenne : Entre le 25 et le 30 juin le nombre de nouveaux cas a doublé en 6 jours passant de 51 à 109. Autrement dit il y a eu autant de cas en 6 jours que durant les 6 semaines précédentes.

Ils sont manifestement liés au nouveaux clusters signalés en cours d’investigation. Une analyse approfondie est rapidement menée pour comprendre au plus vite pourquoi ces nouveaux clusters entraînent une telle accélération.

L’analyse du contact tracing révèle deux éléments majeurs.

D’une part, 6 des 7 clusters en cours d’investigation en Mayenne sont liés entre eux. Ils se sont ensemencés mutuellement, un facteur notable d’accélération.

D’autre part, une soixantaine de cas contribuant à l’augmentation de l’incidence ne peuvent pas être reliés à un cluster ou à une chaine de transmission connus. S’agit-il d’un début de diffusion communautaire ?

Nous intensifions alors le dépistage au sein des clusters et approfondissons l’analyse des résultats qu’ils génèrent.

Le 6 juillet le nombre de nouveaux cas double à nouveau passant en 6 jours de 109 à 219. Le taux d’incidence est à près de 50 nouveaux cas cumulés sur 7 jours pour 100 000 habitants. Un chiffre jamais atteint dans la région depuis le déconfinement.

A nouveau, ce sont autant de nouveaux cas dans les 6 jours précédent que durant toute la période suivant le confinement, y compris les 6 derniers jours de juin.

Il n’y a plus de doutes : de linéaire (une dizaine de nouveaux cas chaque semaine) la courbe épidémique est devenue exponentielle (le nombre de nouveaux cas double chaque 6 jours. Dans 6 jours il pourrait être de 450, 900 six jours plus tard, puis 1800 etc.

Pour expliquer ce début d’emballement, l’hypothèse redoutée (voir commentaires des bulletins précédents) d’une diffusion communautaire doit être envisagée. Autrement dit l’hypothèse d’une circulation intense non plus au sein d’un cluster bien circonscrit mais dans la population générale et de façon non contrôlée.

Par ailleurs, nous avons l’information que les régions voisines, plus épargnées que d’autres tout comme les Pays de la Loire lors de la première vague constatent également une augmentation légère mais réelle des taux de positivité et d’incidence et l’éclosion de nouveaux clusters.

Enfin des données scientifiques récentes commencent à faire autorité selon lesquelles, les personnes asymptomatiques pourraient contribuer de façon importante, 50%, aux contaminations. Une évolution importante dans la connaissance que nous avons du virus.

En effet, le dépistage spontané, ciblé sur les personnes qui présentent des signes même mineurs ne permet pas d’identifier ces personnes asymptomatiques contagieuses, à moins qu’elles ne soient repérées comme contact d’un cas confirmé.

Plusieurs hypothèses sont alors envisagées pour définir une stratégie.

Considérer que l’augmentation importante des cas est liée aux clusters en cours d’investigation et qu’il est trop tôt pour voir les effets des mesures prises pour leur maîtrise. Il faudrait alors se concentrer sur les clusters, remonter à tout prix leurs chaines de transmission et élargir les dépistages à proximité immédiate des clusters.

Considérer que le virus s’est échappé des clusters et diffuse rapidement en population générale. Il faudrait alors se concentrer sur la maîtrise du début de diffusion en population en passant à la vitesse supérieure du dépistage massif en population.

Mais alors cette diffusion accélérée en population est-elle alimentée à partir des clusters connus ? ou reflète-t-elle une intensification du bruit de fond des contaminations à bas bruit dans la population, indépendamment des clusters qui se développent lorsque cette circulation du virus à bas bruit rencontre des conditions favorables ?

Nous devons agir. Et vite. Le temps manque pour attendre la confirmation des différentes hypothèses. Les éléments dont nous disposons ne suffisent pas pour rejeter ou confirmer les hypothèses qui sont sur la table.

Mais ils permettent de réduire l’incertitude dans laquelle il va nous falloir décider.

La décision est prise dès le 6 juillet : en parallèle de la poursuite des investigations de clusters, étendre le dépistage à l’ensemble de la population au-delà des cas symptomatiques et de leurs contacts identifiés par l’investigation des clusters et le contact tracing des nouveaux cas.

Comment ?

En offrant la possibilité à tout mayennais de se faire tester spontanément, par la mise en place de sites de prélèvement ouverts 7 jours sur 7, pouvant tester sans ordonnance ni rendez-vous.

On lève ainsi les barrières administratives qui pourraient dissuader les personnes les plus à risque ou les personnes vulnérables vivant dans des conditions précaires de se dépister. Alors que ce sont celles qu’il est le plus utile de repérer pour les protéger et protéger leurs contacts sociaux.

En positionnant les sites de prélèvement préférentiellement à proximité des lieux où l’analyse spatiale des cas positifs révèle une circulation virale plus intense en particulier autour des clusters. Mais pas seulement.

En adressant à l’ensemble de la population des 300 000 mayennais des bons de l’assurance maladie les invitant à se faire tester rapidement.

Cependant, afin de ne pas engorger les sites de prélèvement, ces bons seront envoyés par vagues successives priorisées selon le risque présenté par les assurés de présenter une forme compliquée de covid-19 ou des caractéristiques qui les rendent plus susceptibles d’être exposés à la circulation du virus. Y compris le fait d’habiter à proximité des lieux où le virus circule plus intensément.

Il est également anticipé que les mayennais de mieux en mieux informés, iront spontanément se faire tester lorsqu’ils se sont trouvés volontairement ou non dans une situation à risque d’infection : rassemblement familial, regroupement sans distanciation...

Et bien sûr en poursuivant le travail d’investigation et de dépistage des clusters eux-mêmes

La décision de passer à un dépistage élargi en population est prise dès le 6 juillet

En quelques jours une mobilisation collective d’exception et sans précédent a permis de rendre opérationnels dès le samedi 11 juillet deux sites piétons de grande capacité de prélèvements avec le concours de la protection civile, renforcée par la réserve sanitaire, tous les acteurs de santé engagés, et avec l’appui indispensable des élus locaux. Ils viennent s’ajouter aux drives existants et aux autres sites de prélèvements.

Ils sont montés en charge pendant le week-end des 11 et 12 juillet. Pour atteindre leur vitesse de croisière et fonctionner à plein régime les 13 14 juillet. Et cela se poursuit tant que les personnes sont au rendez-vous.

Le succès a dépassé les objectifs puisque ce sont 3700 tests qui ont été réalisés les 13, 14, et 15 juillet.

Deux autre sites du même type sont désormais déployés dans le sud mayennais à Château-Gontier ; ainsi que des équipes mobiles.

Cette intensification du dépistage a demandé une mobilisation très importante, d’autant plus remarquable qu’elle survient alors que l’heure est au déconfinement, à la levée de l’état d’urgence sanitaire, au repos bien nécessaire de toutes les équipes qui se sont intensément mobilisées des mois durant que soit au front ou à l’arrière.

Quels sont les effets produits par cette stratégie d’intensification et d’extension du dépistage à la population générale.

Le nombre de cas confirmés est de 741 au 24 juillet et le taux d’incidence à 110 nouveaux tests positifs cumulés sur les 7 derniers jours rapporté à 100 000 habitants. Il continue donc d’augmenter. Ce n’est pas une surprise, « plus on cherche plus on trouve », et nous avons intensifié notre dépistage.

Le taux de positivité est le 24 juillet de 3,8% de tests positifs parmi les tests réalisés durant les 7 jours précédents. Il avait fortement diminué, jusqu’à 2,7% le 21 juillet. C’était logique. Notre dépistage est moins ciblé, puisqu’il ne s’adresse plus aux seules personnes présentant des signes et leurs contacts.

Dans l’interprétation des évolutions de ces deux données la vraie question est de faire la part des choses entre l’effet mathématique de l’élargissement du champ du dépistage et l’effet de cet élargissement sur la circulation du virus puisque l’on identifie mieux les nouveaux cas pour rompre les chaînes de transmission en les isolant.

Que peuvent montrer nos indicateurs ?

Nous avons expliqué à plusieurs reprises dans les chroniques précédentes la signification de leur variation en fonction de l’intensité et de la stratégie de dépistage. Et les façons d’interpréter les variations des trois courbes : le taux d’incidence, le taux de positivité et le taux de dépistage. (voir encadré)

De façon simple, ‘plus on cherche plus on trouve’.

Il est donc normal quand on intensifie le dépistage de trouver un nombre de cas plus important du seul fait du dépistage. Si le virus est présent et circule bien entendu. Le taux d’incidence va s’élever même si le virus n’a pas intensifié sa circulation parce que le nombre absolu de nouveaux cas augmente grâce à une recherche plus active. Et parce qu’il est rapporté à une population totale du territoire qui ne varie pas.

En revanche, comme on a élargi considérablement le dépistage à une population dans laquelle le virus ne circule pas plus, le pourcentage des tests positifs (rapporté au nombre total de tests) va diminuer d’autant.

Autrement dit, si le taux de positivité baisse alors que lorsqu’on intensifie le dépistage et que donc le taux d’incidence augmente, alors cela signifie que l’augmentation du taux d’incidence est dû au dépistage plus intensif.

A contrario, si le taux de positivité continue d’augmenter voire explose lorsqu’on intensifie le dépistage et que l’incidence des nouveaux cas augmente plus vite que l’intensification du dépistage, alors cela signifie que la circulation du virus augmente.

En quelque sorte cela veut dire que la circulation du virus dans la population générale, à laquelle on a élargi le dépistage, devient aussi intense que dans les clusters et la population des personnes malades que l’on dépistait auparavant. Dans ce cas, la situation s’aggrave et nécessite d’autres mesures de prévention et de gestion.

Trois scénarios possibles d’évolution des indicateurs.

Le taux de dépistage augmente,

Le taux d’incidence baisse, 

Le taux de positivité baisse :

>>> Le virus est fortement ‘clusterisé ‘, il n’y a pas ou très peu de diffusion hors cluster. Ou bien Le virus régresse

= Situation favorable : la veille continue

 

Le taux de dépistage augmente,

Le taux d’incidence augmente corrélativement ou moins vite, 

Le taux de positivité baisse :

>>> L’augmentation du taux d’incidence est due à l’effet augmentation de la taille du filet de pêche, et la baisse du taux de positivité indique que le virus est plutôt clustérisé

= Situation intermédiaire : vigilance rapprochée

 

Le taux de dépistage augmente,

Le taux d’incidence augmente plus rapidement que le taux de dépistage,

Le taux de positivité est stable ou augmente :

>>> Le virus se diffuse probablement dans le territoire avec une forte incidence

= Situation défavorable : la stratégie doit être adaptée

Quelle interprétation donner à l’évolution de nos courbes pour réduire l’incertitude et conforter ou réorienter nos décisions stratégiques ?

Première question : l’évolution constatée est-elle réelle ou artificielle liée au seul dépistage ?

Un premier élément est de constater que le temps de doublement des cas s’est allongé. La croissance exponentielle s’est ralentie et le scénario le plus pessimiste du début d’une déferlante s’est un peu éloigné.

Ensuite, le moment du ralentissement semble correspondre au timing des effets attendus du dépistage au sein des clusters et des mesures qui y ont été appliquées.

Le dépistage élargi débuté le 11 juillet a atteint assez rapidement sa vitesse de croisière. Certes sa mise en place graduée, commençant dans les territoires où le virus semble plus circuler ne touche pas à ce stade un échantillon qui serait représentatif de la population mayennaise, mais plutôt représentatif de la population vivant dans les territoires où les clusters apparaissent et où l’on peut supposer que le virus circule plus.

Cependant les caractéristiques de la population concernée par les dépistages depuis le 11 Juillet n’ont probablement pas beaucoup changé une fois le rythme de croisière atteint.

La diminution continue que l’on observe du taux de dépistage, passé de 8% lorsque l’on testait au sein des clusters à 2,1% le 21 juillet pourrait indiquer que l’on se rapproche probablement du taux de positivité au sein de la population vivant dans les territoires où le virus circulerait plus activement. Mais sa remontée à 3,8% ces derniers jours incite à la plus grande prudence.

En effet, 2,1% ou 3,8% sont des taux élevés lorsqu’il concerne la population générale et non plus les personnes présentant des symptômes ou contact de cas confirmés.

Mais la tendance autant que le chiffre un jour donné est également importante à observer.

Le taux de positivité, lissé sur les 7 derniers jours, se rapproche progressivement du taux réel dans cette population. Or si la tendance à la baisse se poursuit alors que le régime de croisière des dépistages en population est atteint. Il est donc possible que cette baisse reflète les premiers impacts de la stratégie déployée sur ce territoire.

Il faut cependant qu’elle se poursuive, à stratégie de dépistage constant, jusqu’à des taux très bas avant que l’on puisse considérer que le virus est redescendu au niveau de circulation atteint à la sortie du confinement. La remontée du taux de positivité à 3,8% est donc à surveiller de très près.

Deuxième question : la baisse constatée est-elle due au dépistage, à d’autres de nos actions, ou à une nouvelle ruse du virus dans cette partie de poker menteur qu’il nous fait vivre ?

L’analyse des données doit prendre en considération les conditions dans lesquelles est réalisé le dépistage qui les génère et les conditions dans lesquelles elles sont collectées.

Dans le commentaire du 17 juillet nous évoquions le défi de la montée en charge d’une telle démultiplication du dépistage. Et les goulots d’étranglement qu’il a fallu lever un à un.

En effet c’est une chaîne d’interventions qui conduit du prélèvement jusqu’à la proposition faite aux personnes contact ou testées positives de s’isoler pour rompre la chaine de contamination dont ils font partie.

Ce n’est qu’une fois que tous les maillons de la chaîne sont pleinement opérationnels et portés à la nouvelle échelle que la stratégie ‘tester tracer isoler’ produit ses pleins effets.

Les effets du dépistage et des mesures associées n’expliquent probablement pas à eux seuls la diminution constatée.

Le constat de l’augmentation de la circulation virale en Mayenne et les mesures de maitrise des clusters s’est accompagné d’une intense mobilisation des acteurs du territoire. Cette mobilisation et les inquiétudes qui la motivait ont été porté à connaissance de la population.

Des recommandations de renforcement par chacun des mesures de distanciation et des gestes barrières, ont été diffusées largement.

Deux éléments peuvent laisser penser que ces appels ont été entendus : d’une part le déplacement des mayennais sur les sites de dépistage qui a dépassé les prévisions. D’autre part les premiers résultats d’une étude du CPIAS (Centre d'appui pour la Prévention des Infections Associées aux Soins) des pays de la Loire qui montrait dans les villes concernées de Mayenne une utilisation plus importante et mieux appropriée du masque d’une semaine à l’autre depuis la fin du mois de juin.

Même si cela est très prématuré et repose sur des observations très récentes et pour certaines pas encore consolidées, nous pouvons tenter de tirer quelques leçons.

La première leçon est que la rapidité de décision puis de réaction est importante. Et que par conséquent les décisions doivent se prendre dans l’incertitude.

Il s’agit donc de mettre toutes les chances de son côté pour réduire cette incertitude. Le suivi des données au jour le jour et leur confrontation aux perceptions qui remontent du terrain pour les interpréter sont essentielles. Le travail collaboratif de tous les partenaires est crucial.

Il s’agit ensuite de mettre en œuvre très rapidement les évolutions de stratégies proposées. Là encore, les défis sont multiples et requièrent la complémentarité de tous les acteurs.

C’est une méthode de travail collaboratif associant décideurs, régionaux et de proximité, structures interventionnelles de terrain (hôpitaux, laboratoires, protection civile etc. )..., professionnels de santé, et élus locaux qui a permis de relever les défis.

C’est également la solidarité à l’échelle régionale des territoires moins touchés vers les territoires plus touchés qui a permis de déployer les forces nécessaires sur le terrain.

La seconde leçon est que c’est la combinaison de mesures se renforçant mutuellement qui fait leur efficacité : Dépistage / contact tracing d’une part. Distanciation physique / mesures barrières d’autre part.

A cet égard, la clé de la maîtrise du virus et de la prévention de la survenue d’une nouvelle vague est dans nos comportements individuels et collectifs.

Distanciation, mesures barrières sont efficaces. Appliquées par chacun, Elles reconstituent une forme de confinement autour de soi-même, protégeant les autres si on est contaminé, même sans le savoir. N’oublions pas que le confinement, réduisant les interactions physiques a montré sa grande efficacité pour réduire la circulation du virus lorsqu’il est pratiqué à grande échelle.

Dépistage et contact tracing jusqu’à l’isolement effectif des personnes dépistées positive ou contacts. C’est le deuxième bras, pour réduire la transmission en rompant les chaines de contamination. Mais il n’est efficace que si son dernier maillon, l’isolement, indispensable et crucial des personnes testées positives et la quatorzaine des contacts est effectivement mis en œuvre.

Quelles perspectives à ce jour ?

L’analyse de nos données suite à nos interventions en Mayenne semblent nous avoir permis de garder ou reprendre le contrôle.

Mais ce n’est qu’un pli remporté dans la partie de « poker menteur » qui nous oppose au virus. La partie n’est pas finie, la manche en cours n’est pas gagnée.

Le taux de positivité, désormais plus proche d’une mesure en population, que d’une mesure en cluster est encore trop élevé et témoigne d’une circulation intense du virus.

Tant que le taux de positivité baisse, l’élévation du taux d’incidence est à relativiser. L’intensification du dépistage peut l’expliquer…. A condition que l’incidence ne croisse pas plus vite que l’extension du dépistage mesurée par le taux de dépistage (nombre de personnes dépistées pour 100 000 habitant sur les 7 derniers jours).

En effet, si la circulation baisse sous l’effet de nos mesures, le taux d’incidence devrait commencer à se ralentir.

Mais si elle devait se poursuivre ou reprendre une accélération, et surtout si l’augmentation de l’incidence plus rapide que l’intensification du dépistage s’accompagne d’un tassement de la baisse du taux de positivité voire d’une reprise à la hausse, alors la stratégie devra être à nouveau réajustée. Nous y sommes prêts pour protéger et prendre soin des mayennais.

Les jours qui viennent nous incitent à la plus grande prudence et à une mobilisation soutenue.

Quatre éléments sont à surveiller de très près :

Premièrement la tendance observée nationalement à l’orientation des indicateurs vers une plus grande circulation du virus qui serait indépendante de l’intensification du dépistage.

Deuxièmement une augmentation sensible des nouveaux cas sur la côte Ouest avec constitution de clusters probablement liés aux activités estivales. Les vacances sont propices au relâchement des mesures barrières. Ne laissons pas le virus nous prendre à revers pendant que nous sommes concentrés sur la Mayenne.

Les regroupements familiaux et amicaux en particulier sont sources de situations à risque. En effet, on a tendance à percevoir les inconnus comme source potentielle de contamination alors que ses proches et ses connaissances ne sont pas perçus comme tels. ‘Comment pourraient il nous vouloir du mal ?’ Or le bol de cacahouètes partagé à l’apéritif, les échanges en tête à tête tant attendus depuis le déconfinement lors des retrouvailles familiales ou entre amis sont autant de situations à risques exploitées sournoisement par le virus pour se diffuser.

Troisièmement un tassement, voire la confirmation d’une reprise à la hausse du taux de positivité des tests en Mayenne. Couplé à un taux d’incidence qui croitrait plus vite que l’intensification du dépistage.

Cela signerait le constat de l’intensification de la circulation du virus dans la population. A moins que de nouveaux clusters localisés ne soient identifiés, sur lesquels on pourrait agir spécifiquement.

Comme nos curseurs sont désormais réétalonnés sur un niveau plus proche de la circulation réelle du virus en population, une telle augmentation signifierait l’augmentation de la circulation virale. Et que la stratégie marque le pas.

Quatrièmement l’isolement des personnes potentiellement contagieuses est le talon d’Achille de la lutte contre le virus. Après des semaines de confinement et alors que les vacances bien méritées ou les opportunités de reprises de l’activité professionnelle tant attendues sont enfin là, les personnes testées positives ou identifiées comme contact sont invitées à se reconfiner individuellement pour 7 à 14 jours ! Soutenons-les collectivement.

C’est effectivement particulièrement difficile.

C’est d’autant plus difficile que les conditions d’hébergements ou les obligations de vie sociale ne sont pas favorables à cet isolement. Ou que les exigences d’activité pour assurer un revenu s’imposent.

Et pourtant c’est la rupture de ces chaines de contamination par le confinement individuel qui justifie la mise en œuvre d’un dépistage et du contact tracing qui l’accompagne.

Tels seront les points d’attention particulières et de poursuite des actions de l’ARS et d’autres services de l’Etat les jours prochains, pour continuer à protéger et à prendre soin de la Mayenne.

Par le Dr Pierre BLAISE, Directeur projet régional de santé, ARS Pays de la Loire (dernière MAJ le 18 juillet au matin)

Alors qu’entre le 11 mai et le 25 juin, l’épidémie de Covid-19 était sous contrôle en PDL et en diminution constante et progressive en dépit de foyers épidémiques que les mesures ciblées de contact tracing permettaient de maitriser puis de clore un à un, elle a connu une brusque accélération fin juin.

L’agence et tous ses partenaires sont intensément mobilisés pour son contrôle.

Une stratégie de dépistage intensif en population et le renforcement des mesures de prévention en population ont été vigoureusement promus et mis en œuvre.

Les résultats des premiers jours de mise en œuvre de ces stratégies sont tout juste disponibles.

Ils semblent montrer que l’ « emballement » épidémique redouté n’est peut-être pas aussi intense que la dynamique de diffusion du virus faisait craindre. C’est une raison supplémentaire pour poursuivre et amplifier les mesures déployées par le plan d’actions en faveur de la Mayenne, à savoir dépister et protéger.

Les prémisses de stabilisation sont cependant très fragiles, les données encore à consolider et les interprétations très prématurées. Mais elles sont également très attendues.

Fin juin les indicateurs d’alerte virent, la circulation du virus s’intensifie les clusters se multiplient et semblent diffuser.

Le 25 juin, on ne rapportait en Mayenne aucun nouveau cas positif et un nombre cumulé depuis le 11 mai de 53 personnes testées positive par test RT-PCR.

Un taux d’incidence de 1,64 nouveaux cas pour 100 000 habitants (cumulés sur les 7 derniers jours).

Un taux de positivité des tests de 1,06% (pourcentage de tests positifs parmi tous les tests réalisés).

Deux clusters (un abattoir et un centre d’hébergement pour migrants) avaient été identifiés, investigués et étaient maitrisés puisqu’il n’y avait plus de nouveaux cas secondaires : sans nouveau cas sur une période de 14 jours ; ils pourraient être clôturés.

La situation était extrêmement stable avec une circulation très faible du virus.

Le 30 juin le nombre de cas cumulés a doublé passant de 53 à 109 personnes positives, puis a doublé à nouveau entre le 30 juin et le 6 juillet passant de 109 à 219 personnes positives.

Durant les seuls 6 premiers jours de juillet, se sont produites autant d’infections nouvelles que durant les 50 jours précédents du 11 mai au 30 juin.

C'est cette accélération exponentielle, pour la première fois dans la région depuis le déconfinement, qui a justifié une réaction d’ampleur et sans délai.

Cette accélération survient alors que 7 clusters sont désormais simultanément sous investigation en Mayenne dont 4 abattoirs et deux foyers d’hébergement pour migrants ou personnes précaires, et que de nombreux indices convergents présagent une circulation virale qui s’intensifie dans la population.

L’ARS et ses partenaires de l’assurance maladie ont réagi dès le 30 juin en intensifiant le dépistage au sein des foyers épidémiques.

L’analyse soigneuse des nouvelles chaînes de transmission révélées par le contact-tracing fait apparaitre deux éléments contributifs de cette accélération de l’épidémie en Mayenne.

D’une part, il est possible de relier la plupart des 7 foyers épidémiques de Mayenne entre eux. Autrement dit des personnes d’un cluster ont « ensemencé » un autre cluster.

Ce peut être d’un abattoir à l’autre lorsque du personnel d’un site va travailler dans un autre, ou d’un abattoir vers un lieu d’hébergement collectif fréquenté par un employé. Cela pourrait expliquer la multiplication des foyers épidémiques « s’allumant » simultanément. Accélérant ainsi l’épidémie

D’autre part, l’analyse des contacts qui ont été tracés et des chaînes de transmission ne permet pas de relier un nombre significatif de nouveaux cas, soit entre eux (ce serait un nouveau cluster), soit avec un cluster existant, en l’élargissant.

Cela témoigne d’une intensification de l’épidémie en population. Et non plus dans des foyers biens circonscrits.

Quel diagnostic ?

Deux hypothèses peuvent être alors soulevées afin de guider la réaction rapide à conduire devant l’analyse de cette accélération :

D’une part, il peut s’agir d’une diffusion dans la population à partir d’un cluster. Les personnes d’un cluster ayant contaminé leurs proches, en dehors du cluster proprement dit, ceux-ci ont contaminés au sein de la population des personnes, qui en ont contaminé d’autres, etc.

Dans un cluster on reconstitue les chaînes de contamination en testant toute la population du cluster. Cela permet d’identifier les personnes asymptomatiques qui ont contribué à la diffusion au sein du cluster.

En population générale, cependant, les chaînes de transmission sont interrompues par des maillons manquants, constitués de personnes asymptomatiques, puisque celles-ci ne se rendent pas au dépistage puisqu’elles ne présentent pas de symptômes. A moins qu’elles ne soient identifiées comme contact, lors du contact tracing. Pour reconstituer ces chaînes de transmission et les rompre, il faut tester largement dans la population.

D’autre part il peut s’agir d’une augmentation du bruit de fond constitué par la circulation à bas bruit dans la population. En effet depuis la fin de la première vague, le virus n’a pas cessé de circuler puisqu’ on retrouve des cas isolés qui alimentent un taux d’incidence, certes bas mais réel. C’est cette circulation à bas bruit qui aliment des foyers épidémiques qui « s’allument » lorsque les conditions sont favorables à la dissémination du virus au sein d’une communauté d’hébergement, de travail, ou de vie sociale en l’absence de distanciation et de gestes barrière.

Quelle réponse ? dépistage et prévention

Le freinage de cette transmission à bas bruit dans la population est exercé par le contact tracing de tous les cas positifs, afin de rompre la poursuite de chaque chaîne de transmission à partir d’un cas.

Son efficacité, à terme, repose sur l’épuisement progressif des transmissions lorsque le virus circule à bas bruit. Mais s’il repère un certain nombre de personnes asymptomatiques parmi les cas contact identifiés, le dépistage dans le cadre du contact tracing ne permet pas d’identifier les personnes asymptomatiques et les chaines qu’elles initient et qui prolifèrent tant qu’aucun cas positif n’y est révélé.

Lorsque la circulation du virus dans la population s’intensifie, quand le ‘bruit de fond’ augmente, le rôle des personnes asymptomatiques, peu symptomatiques ou pré-symptomatiques dans la démultiplication des chaines de transmission doit être pris en compte par le dépistage.

Ces deux hypothèses représentent deux arguments pour étendre le dépistage systématique à la population générale qu’elle présente ou non des symptômes.

Et l’élargir massivement parce que le temps est compté, dès lors que l’épidémie se développe de façon exponentielle.

Cette analyse a conduit dès le 6 juillet à décider d’organiser un dépistage de masse en population générale. Il consiste à offrir à l’ensemble de la population mayennaise l’opportunité de se faire tester.

Comme il n’est pas possible de tester la totalité de la population des 300 000 mayennais de plus de 10 ans dans un temps très court, une approche graduée, maximisant le rendement du dépistage a été retenue.

D’une part, en permettant un dépistage facilité grâce à la mise en place de sites de prélèvement ouverts 7 jours sur 7, pouvant tester sans ordonnance ni rendez-vous. On lève les barrières administratives qui pourraient dissuader les personnes les plus à risque ou les personnes vulnérables vivant dans des conditions précaires de se dépister. Alors que ce sont celles qu’il est le plus utile de repérer pour les protéger et protéger leurs contacts sociaux.

D’autre part en positionnant les sites de prélèvement préférentiellement à proximité des lieux où l’analyse spatiale des cas positifs révèle une circulation virale plus intense.

Enfin, en adressant à l’ensemble de la population des 300 000 mayennais des bons de l’assurance maladie les invitant à se faire tester rapidement.

Afin de ne pas engorger les sites de prélèvement, ces bons sont envoyés par vagues successives priorisées selon le risque présenté par les assurés de présenter une forme compliquée de covid 19 ou vers les assurés qui présentent des caractéristiques qui les rendent plus susceptibles d’être exposés à la circulation du virus.

Il est également anticipé que les mayennais de mieux en mieux informés, iront spontanément se faire tester lorsqu’ils se sont trouvés volontairement ou non dans une situation à risque d’infection : rassemblement familial, regroupement sans distanciation...

Une opération de dépistage massif en population a donc été décidée dès le 6 juillet.

Cette opération s’est donnée pour ambition d’offrir 1000 tests supplémentaires par jour grâce à ces deux nouveaux sites de prélèvement, opérant 7 jours sur 7 sur l’ensemble de la journée.

Sites à créer, à armer en personnel, à organiser en termes de flux de personnes. Et capacités d’analyse par les laboratoires à ajuster à l’augmentation de volume subséquent.

En quelques jours c’est une mobilisation collective d’exception et sans précédent qui a permis de créer deux sites piétons de grande capacité de prélèvements.

La protection civile, renforcée par la réserve sanitaire, avec l’appui indispensable des élus locaux, a permis de mettre en place ces sites dès le samedi 11 juillet.

Ils sont montés en charge pendant le WE des 11 et 12 juillet. Pour atteindre leur vitesse de croisière et fonctionner à plein régime les13 et 14 juillet. Et cela se poursuit tant que les personnes sont au rendez-vous.

Ces sites concernent dans l’agglomération de Laval, les communes de Laval et de l’Huisserie. Deux autre sites du même type sont en cours de déploiement et pourraient être prêts dès le dimanche 19 juillet.

Le succès a dépassé les objectifs puisque ce sont 3700 tests qui ont été réalisés les 13, 14, et 15 juillet.

Des résultats très attendus

Monter à cette vitesse une telle amplification du dépistage met toute la ‘machine’ en surchauffe.

Toutes les difficultés liées à l’installation d’un tel dispositif ont été surmontées une à une et l’expérience bénéficiera à sa multiplication.

Bien entendu une fois la capacité de prélèvement montée en charge, il faut que la capacité d’analyse suive.

Le CHU de Nantes et son automate de grande capacité est venu en renfort des capacités d’analyse limitées des laboratoires de la Mayenne.

Le CHU d’Angers va également s’engager.

Ils renforcent les laboratoires publics et privés du territoire.

Et le dispositif d’analyses a été à son tour mis en forte de tension. Le débit de sortie des résultats a dû lui aussi atteindre son régime de croisière pour rendre les résultats dans les délais impartis.

Les tensions sont résolues désormais et la majeure partie des résultats est désormais disponible.

Cependant l’analyse peut d’ores et déjà commencer car les résultats déjà produits sont un échantillon très large, vraisemblablement représentatif de la totalité des tests réalisés

Une incidence en hausse, attendue ! Un taux de positivité en baisse, espéré !

Ce changement de stratégie de dépistage, en réaction à la brusque accélération de l’épidémie modifie de façon importante l’interprétation des chiffres clés mesurant la pression épidémique : le taux d’incidence, autrement dit le nombre de nouveaux cas sur les 7 jours rapporté à 100 000 habitants ; et le taux de positivité, autrement dit de pourcentage de tests positifs parmi les tests réalisés sur les 7 derniers jours.

Nous avons expliqué à plusieurs reprises dans les chroniques précédentes la signification de leur variation en fonction de l’intensité et de la stratégie de dépistage. Et les façons d’interpréter les variations des deux courbes.

De façon simple, plus on cherche plus on trouve.

Il est donc normal quand on intensifie le dépistage de trouver un nombre de cas plus important du seul fait du dépistage. Si le virus est présent et circule bien entendu. Le taux d’incidence va s’élever même si le virus n’a pas intensifié sa circulation parce que le nombre absolu de nouveaux cas augmente grâce à une recherche plus active. Et parce qu’il est rapporté à une population totale du territoire qui ne varie pas.

En revanche, comme on a élargi considérablement le dépistage à une population dans laquelle le virus ne circule pas plus, le pourcentage des tests positifs (rapporté au nombre total de tests) va diminuer d’autant.

Autrement dit, si le taux de positivité baisse alors que lorsqu’on intensifie le dépistage et que donc le taux d’incidence augmente, alors cela signifie que l’augmentation du taux d’incidence est dû au dépistage plus intensif.

A contrario, si le taux de positivité continue d’augmenter voire explose lorsqu’on intensifie le dépistage et que l’incidence des nouveaux cas augmente en conséquence, alors cela signifie que la circulation du virus augmente.

En quelque sorte cela veut dire que la circulation du virus dans la population générale, à laquelle on a élargi le dépistage, devient aussi intense que dans les clusters et la population des personnes malades que l’on dépistait auparavant.

Quelles sont les tendances qui résultent des mesures intenses qui sont prises depuis quelques jours ?

 

Un dépistage élargi plus intense avec une bonne réponse de la population.

Il faut noter, tout d’abord, une Intensification spontanée et démontrée du port du masque par la population (premiers résultats d’études du CPIAS sur le port du masque sur trois semaines consécutives).

Le taux d’incidence augmente, il est estimé à 56,7 pour 100 000 habitants le 16 juillet.

C’est normal, le dépistage a été intensifié. Cette intensification porte ses fruits, car on identifie plus de personnes positives. Et c’est une bonne chose d’avoir repérées ces personnes dont beaucoup sont probablement asymptomatiques parce qu’elles vont pouvoir être isolée pour rompre les chaînes de transmission.

Le taux de positivité des tests est estimé à 4,6%. Il n’augmente pas. Il était supérieur à 8% le 30 juin. Certes, il reste supérieur aux 2% qu’il ne dépassait pas durant les trois premières semaines de juin. Mais il redescend au-dessous du seuil de vigilance de 5%.

Bien entendu, les données de ce 16 juillet vont être corrigées lorsqu’elles seront consolidées avec les données manquantes à ce jour, le taux d’incidence pourrait être plus élevé. Le taux de positivité, le plus important pour apprécier la circulation virale, ne devrait pas changer beaucoup car la population testée ces trois derniers jour semble homogène.

Au-delà de l’instantané des chiffres, lorsque l’on analyse l’évolution des courbes, il est observé peut-être les effets combinés du dépistage plus intense et d’une sensibilisation accrue dans la population.

Du 11 mai au 25 juin il est très bas et d’évolution linéaire très stable : deux à trois nouveaux cas par jour au plus un taux d’incidence inférieur à 3 pour 100 000.

Le 20 juin, il entame une progression soudaine exponentielle. Elle est confirmée le 30 juin et déclenche une intensification du tracing et d’analyse des clusters. Elle se poursuit durant les jours suivant, avec un deuxième doublement des cas entre le les 30 juin et le 6 juillet.

Une décrue s’amorce. Vraisemblablement liée à la maitrise des clusters sur lesquelles l’ARS et l’assurance maladie travaillent intensément.

Mais comme le 6 juillet, on ne sait pas qu’elle va survenir, la décision est prise de passer à une stratégie de dépistage intensifiée et un renforcement des mesures barrières.

Le 10 juillet, 4 jours plus tard, le dispositif de dépistage est en place et commence à opérer. Sans surprise le taux d’incidence augmente. On a cherché, on a trouvé.

Le taux de positivité cumulé des tests sur les 7 derniers jours semble se stabiliser et descendrait à 4,60% selon les premières estimations.( les données sont en cours de consolidation)

On attend alors avec appréhension le résultat du taux de dépistage et surtout de sa tendance. S’il va dans le même sens que le taux d’incidence, alors c’est que la circulation s’accroit dans la population générale que l’on commence à tester. S’il décroit ou reste à des valeurs inférieures aux seuils d’alerte, alors la circulation du virus n’est peut-être pas aussi intense qu’on ne le redoute.

La seconde courbe montre l’évolution du taux de positivité.

Le taux de positivité s’est élevé brutalement parallèlement au taux d’incidence entre le 25 et le 30 juin. Déclenchant l’alerte d’un pic épidémique indépendant du dépistage.

Il atteint un plateau entre le 30 juin et le 6 juillet. Puis il redescend au-dessous du seuil de 5%. Mais le plus important est qu’il n’accompagne pas de façon symétrique la croissance très importante du taux d’incidence liée au dépistage.il a même tendance à décroitre et passe sous le seuil de vigilance de 5%

Il est évidemment très tôt pour en tirer des conclusions. D’autant plus que toutes les données ne sont pas consolidées.

Le recul manque et les courbes peuvent ne refléter que des artéfacts liés au flux de données dans les bases.

Mais les attentes très fortes de tous les acteurs et de la population obligent à partager les données et prendre le risque de quelques éclairages.

Quelle signification ?

Bien sur, le dépistage, intensifié, ne modifie pas en soi la circulation du virus tant que le contact-tracing qui y est attaché n'a pas produit ses effets en isolant les personnes contagieuses. Plusieurs interprétations des données issues de ces premières semaines de dépistage en population peuvent être tentées :

Ce que l’on mesure désormais n’est plus comparable avec ce que l’on mesurait il y une semaine puisque le périmètre du dépistage a changé et s’est élargi à une population moins à risque.

Hier, les évolutions du taux d’incidence à la hausse puis à la baisse dans les différents départements de la région reflétaient l’apparition puis la maitrise des clusters au fil de leur apparition. Les évolutions n’ont jamais atteint le seuil d’alerte de 50 pour 100 000 habitants

Désormais en Mayenne, la mesure prend plus en compte l’évolution du bruit de fond des contaminations diffuse dans la population. C’est très utile car c’est précisément l’intensification de la circulation virale en population que nous redoutons.

Qu’elle soit le fait d’un cluster qui, trop intense et lié à une population vivant dans des conditions favorables au virus a échappé au contrôle et se répand dans la population. C’est l’hypothèse première que nous avons formulée et qui a orienté la localisation de nos dépistages élargis

Ou qu’elle soit le fait d’une récente intensification de la circulation virale dans la population parce qu’avec le temps la circulation prolongée du virus à bas bruit risque tôt ou tard d'accélerer. Les données des derniers jours sur l’ensemble de la France pourraient donner crédit a cette deuxième interprétation.

Enfin, restons très prudents les prémisses d’un espoir encore fragile d’une situation revenue sous contrôle seront peut-être démentis dans les jours qui viennent.

Osons cependant prendre le risque de les formuler comme un encouragement à tous, acteurs de santé, décideurs et population toute entière à intensifier et poursuivre les efforts :

Sans relâche, Dépister, Tracer, Isoler pour protéger.

Prévenir par la distanciation physique et les gestes barrière : les 3 M : un Mètre de distance ; port du Masque, lavage des Mains.

Port du masque dans les lieux recevant du public, rassemblements limités, lavage des mains facilité.

Trois mesures pour réduire le risque de flambée épidémique alors que la diffusion communautaire du virus est soupçonnée en Mayenne.

Les recommandations de l’agence régionale de santé des Pays de la Loire au vu des indicateurs épidémiques au lendemain du 14 juillet.

Dr Pierre Blaise, directeur du PRS, ARS Pays de la Loire (15/07/2020)

Les dernières données épidémiologiques disponibles confirment la poursuite de la progression de l’épidémie en Mayenne.

Le taux d’incidence continue de s’accroître et dépasse les 50 cas positifs hebdomadaires pour 100 00 habitants ; le taux de positivité est supérieur au seuil de 5% (pourcentage de test positifs parmi les tests réalisés) ; et le taux de reproduction R effectif est nettement supérieur à 1 quelle que soit la source de données utilisée. Le R effectif correspond au nombre de personnes infectées par une personne positive. Il est supérieur à 1 en France. Et autour de de 1.5 en Pays de la Loire (variable selon les bases de donnée).

Nous ne disposons pas encore à cette heure de la totalité, consolidée, des résultats consolidées de la campagne de dépistage des 13 et 14 juillet qui nous permettra d’apprécier l’importance de la circulation virale. Ce sont 3700 personnes qui ont pu être testées sur les deux nouveaux sites piétons de dépistage entre le 13 et le 15 juillet.

Mais le seul constat de l’augmentation des tests positifs en dehors de clusters et sans rattachement établi avec les clusters actifs, suffit à attirer l'attention sur le risque de propagation diffuse en population.

Si nous voulons inverser la tendance, et éviter que le virus ne nous échappe, c’est le moment précis où il faut tout faire pour stopper la propagation du virus.

En l’absence de vaccin ou de traitement, détection isolement-accompagnement des personnes contagieuses et prévention de la transmission interpersonnelle sont les deux seules « armes » mobilisables pour garder le contrôle de l’épidémie.

Elles ont, toutes deux, pour but de réduire les situations potentielles de transmission entre personne contagieuse et personne susceptible de l’être. Et lorsque ces interactions à risque surviennent, de réduire l’intensité de la transmission virale qui en résulte.

Autrement dit, ‘dépistage élargi en population’ d’une part et ‘distanciation-gestes barrières renforcés’ d’autre part sont les deux leviers à mobiliser puissamment simultanément. C’est le moment ou jamais. Leur mise en oeuvre passe par l’élargissement du port obligatoire du masque dans tous les lieux recevant du public et par l’interdiction des rassemblements de plus de 10 personnes*. *(Les obsèques moyennant le port strict du masque en toutes circonstances y compris de rassemblement familial pourraient faire exception)

Il est encore temps de contrôler la diffusion du virus par une vie sociale plus responsable, si nous ne voulons pas que la diffusion du virus ne prenne le contrôle notre vie sociale.

Dépistage élargi en population.

Lorsque la circulation du virus devient active en population générale, la détection isolement par le dépistage et le contact tracing doivent s’étendre au-delà des seuls clusters.

Alors qu’il est relativement aisé de définir le périmètre du dépistage pour que son ‘rendement’ soit effectif lors du contrôle d’un foyer épidémique identifié. C’est beaucoup plus complexe en population générale.

En théorie, pour une efficacité absolue, il faudrait tester la totalité de la population à intervalle répété, ajusté sur le cycle contamination-incubation-excrétion virale, soit tous les 5 à 7 jour.

En pratique, l’objectif premier et essentiel de la campagne de dépistage élargie consiste à offrir sans restriction à la totalité de la population de la Mayenne la possibilité de faire un test PCR .

Il se réalise deux manières :

L’une consiste à permettre le dépistage volontaire de toute personne ne présentant pas nécessairement de symptômes mais qui se sait avoir été exposée à une situation à risque (rassemblement familial inévitable, circulation sans précaution dans des espaces publics fermés) ou qui anticipe un contact avec une personne à risque élevé.

S’il existe des sites suffisamment accessibles sans barrières administratives contraignantes ; et si la population est bien informée et réagit de façon adaptée, cette offre de dépistage atteindra préférentiellement une cible potentiellement contagieuse sans effort spécifique de ciblage.

Offert à l’ensemble de la population cette offre de dépistage se répartit dans le temps de la façon la plus efficiente en fonction du risque compris et perçu. C’est le sens de la stratégie de dépistage généralisé.

L’autre consiste à orienter préférentiellement au dépistage les personnes qui vivent au sein des lieux ou des communautés de personnes où nos données nous disent que le virus circule plus intensément.

Cette stratégie ciblée par la localisation des sites de dépistage, plus large que celle du ciblage individuel au sein d’un cluster, se justifie lorsque l’on ne peut plus relier entre elles les chaînes de contamination comme on le fait dans un cluster. Bien entendu le contrôle des clusters lorsqu’ils sont identifiés reste une stratégie de base indispensable.

Distanciation – mesures barrières renforcées.

Cette stratégie trouve sa quintessence dans le trépied de la règle des trois M : Se tenir à plus d’un Mètre, se laver les Mains, Porter un Masque lorsque la distanciation est difficile.

L’application par tous de ces trois règles permet de réduire significativement les risques de transmission. En effet, mettre fin aux interactions sociales, ce serait mettre fin à la société même. Le virus menace la société, mais il est possible d’en réduire efficacement les risques de transmission en régulant nos interactions sociales.

Le Masque

Son efficacité est démontrée dans la prévention de la transmission de virus par gouttelettes lorsqu’il est porté par les professionnels de santé dans des environnements médicaux à risque. Son efficacité en population générale est en cours d’évaluation. La question n’est pas celle de l’efficacité du masque en soit, démontrée scientifiquement.

La question qui fait controverse est celle de l’efficacité opérationnelle de la recommandation du port du masque à l’échelle de toute une population dans la vie courante, en raison des contraintes qu’impose un port efficace du masque. Mal porté, son efficacité est réduite, mal utilisé il peut devenir une source de contamination des mains. Or on ne sait pas encore mesurer l’efficacité réelle d’une mesure appliquée à l’ensemble d’une population sur la dynamique de transmission du virus dans la population générale.

En revanche, d’une part l’intensité des messages auprès de la population est de nature à réduire les risques adverses d’un port inadapté du masque. Cela semble montré par les toutes récentes études du CPIAS des Pays de la Loire sur le port adapté du masque en population dans trois villes de Mayenne. Et son amélioration d’une semaine à l’autre, en rapport avec la communication sur la reprise épidémique.

D’autre part les avantages d’un port du masque par une part accrue de la population d’autant plus que les circonstances l’exige surpassent très vraisemblablement les risques d’un port relativement inadapté du masque en population.

Par ailleurs, il est démontré qu’une atmosphère confinée, humide et fraiche crée des conditions d’autant plus favorable à la persistance du virus sous forme contaminante sur les surfaces. Et, probablement, à sa dissémination sous forme d’aérosol dans l’air humide et froid. Ce que l’on observe lorsqu’on produit de la buée. Là encore le masque est utile.

Enfin, une part croissante de la communauté scientifique s’accorde sur le potentiel de réduction des risques de transmission par le port du masque dans toutes les circonstances où la stricte application des mesures barrières et de la distanciation sont potentiellement compromises, en, particulier dans des lieux fermés accueillant du public. Certes, l’efficacité de la mesure n’atteindra pas l’efficacité du port du masque en milieu médical, mais il contribuera de façon importante à cette notion de réduction des risques, efficace, opérationnelle, et dont la pertinence est reconnue en santé publique.

Efficacité d’autant plus réelle que la personne contagieuse porte le masque. Efficacité renforcée si la personne susceptible d’être contaminée en porte également.

La réduction des risques sera d’autant plus efficace qu’elle s’appliquera dans tous les territoires où le virus circule activement, aujourd’hui l’ensemble de la Mayenne.

Le mètre de distance (au moins)

La projection de gouttelettes, sous formes de postillons, émis en toussant, en éternuant mais aussi simplement en parlant est le mode de transmission le plus courant du virus. Le virus est alors projeté par une personne contagieuse, symptomatique ou non, directement au visage d’une personne susceptible. D’autant plus loin que l’on parle ou respire fort.

L’expérience des mois passés a amplement démontré à travers l’expérience de nombreux pays, le rôle joué par des rassemblements de nombreuses personnes, d’autant plus que ces regroupements se sont prolongés dans le temps. Et d’autant plus que ces regroupements concernaient des lieux confinés. Il suffit d’une personne excrétant une quantité massive de virus, pouvant être apparemment en très bonne santé, dans une telle assemblée, pour déclencher une flambée épidémique redoutable. La présence d’un tel « super contaminateur » dans une assemblée, c’est « craquer une allumette dans une grange pleine de paille ». Or, dans plusieurs pays dont le nôtre il est probable que c’est à partir de telles circonstances, non identifiées à temps comme clusters, que l’épidémie s’est soudain accélérée alors que le virus commençait à circuler en population. C'est la situation de la Mayenne aujourd’hui.

C’est pourquoi des rassemblements, dès 10 personnes, constituent un risque de constitution de cluster important. Cluster qui sera d’autant plus difficile à identifier qu’il se produira à bas bruit dans la population. D’autant plus difficile à contrôler que la population se dispersera après l’événement qui l’a rassemblée rendant très difficile la reconstitution du « puzzle » des contaminations, pourtant indispensable à son contrôle. C’est tout l’enjeu du contact-tracing et de l’identification des contacts. Pour les raisons de conditions de transmission évoquées plus haut, le risque est d’autant plus important que les lieux de rassemblement sont couverts ou confinés et que la nature des activités qui y sont pratiquées incite à la proximité sociale.

Lavage des mains

Outre la transmission par gouttelettes inhalées, la transmission par les mains, portées au visage, une cinquantaine de fois par heure, est une voie de transmission importante et bien documentée. Le lavage soigneux et très fréquent des mains, au savon, ou à défaut avec du gel hydro-alcoolique mis à disposition en particulier après toute situation potentiellement contaminante, a démontré son efficacité pour réduire la transmission du virus La mise à disposition large du gel hydro alcoolique, en particulier dans tous les lieux rassemblant du public où de nombreux objets sont susceptibles de passer de main en main est une mesure de prévention hautement recommandée.

Limiter les rassemblements de personnes nombreuses, porter systématiquement le masque, en le rendant obligatoire comme un collectif de professionnels de santé le recommande, mettre à disposition du gel hydro alcoolique pour se laver les mains en toutes circonstances. Trois mesures indispensable que l’Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire recommande pour réduire la circulation du virus et éviter la diffusion de l’épidémie dans la population générale.

Le renforcement significatif de ces trois mesures permettant d’opérationnaliser distanciation sociale et mesures barrières s’impose. Il s’impose d’autant plus que le moment critique d’une dissémination large du virus dans la population est hautement possible au regard des indicateurs épidémiologiques.

Analyse de la situation épidémique en Mayenne au 10 juillet 2020 et conséquence sur les stratégies de contrôle, en particulier au regard su dépistage massif en population générale*

*Dr Pierre Blaise, Directeur PRS, ARS Pays de la Loire.

La situation épidémique de la Mayenne est préoccupante parce qu’elle survient dans un contexte d’intensification de la circulation virale. Les conditions d’une accélération exponentielle des contaminations sont réunies. Elle a commencé à se manifester dans nos outils de suivi épidémiologique.

Au-delà de la maitrise des clusters, l’enjeu est d’éviter à tout prix une vague épidémique de l’ampleur de la première.

L’objectif pour l’éviter est de réduire la circulation virale et ainsi la pression épidémique.

La stratégie pour cela est l’amplification significative du dépistage.

Durant les seuls 6 premiers jours de juillet, se sont produites autant d’infections nouvelles que durant les 50 jours précédents du 11 mai au 30 juin. C’est cette accélération exponentielle, pour la première fois dans la région depuis le déconfinement, qui justifie une réaction d’ampleur et sans délai.

Cette accélération est à rapporter à l’expérience de la première vague épidémique : L’accélération s’est fait sentir durant la première quinzaine de mars où tous les nouveaux cas identifiés pouvaient encore être tracés dans la région jusqu’au 16 mars. Puis a conduit en seulement deux semaines entre le 17 et le 31 mars à la saturation du nombre courant de lits de réanimation (181) par des malades COVID-19. La catastrophe n’a été évitée que par l’augmentation massive du nombre de lites de ranimation et des capacités hospitalières.

Or une nouvelle accélération survient alors que d’une part 7 clusters sont simultanément sous investigation en Mayenne et que d’autre part de nombreux indices convergents présagent une circulation virale qui s’intensifie dans la population. Autrement dit, le bruit de fond au sein duquel émergent aujourd’hui les clusters en Mayenne est plus intense qu’il y a quelques semaines. Et pas seulement en Mayenne.

Pour mémoire, au début de l’épidémie, c’est l’introduction simultanée sur le territoire de cas index multiples échappant au contrôle qui représentait la menace de flambée épidémique.

Aujourd’hui, c’est à partir du bruit de fond des infections interpersonnelles diffuses dans la population qu’émergent des clusters ici ou là, sitôt que les conditions sont réunies pour une transmission rapide vers un grand nombre de personnes simultanément. Conditions favorisées par des atmosphères favorables à la survie du virus comme les abattoirs ou par la vie en promiscuité dans des situations où distanciation et gestes barrières sont difficiles à respecter comme les hébergements collectifs pour personnes vulnérables.

Or aujourd’hui ce bruit de fond est manifestement plus important.

Les épisodes de clusters que nous avons connus dans la région n’avaient pas entrainé jusqu’à présent le dépassement du seuil de vigilance de 10 pour 100 000hab sur 7 derniers jours. Or en Mayenne nous touchons au seuil d’alerte de 50 pour 100 000 habitant.

Les clusters de ces épisodes passés se sont succédés sans apparaitre simultanément, ni être reliés entre eux. Aujourd’hui, leur nombre simultané est important en Mayenne. Et nous sommes en mesure de relier certains de ces clusters entre eux, montrant qu’ils se nourrissent mutuellement. Comme ils surviennent dans les environnement sociaux ou professionnels particulièrement favorables à la diffusion du virus, le risque d’amplification de la transmission est important.

Aucun épisode précédent de clusters n’avait connu de diffusion communautaire alors qu’aujourd’hui la difficulté à rattacher une soixantaine de cas à un cluster impose d’envisager cette hypothèse pour au moins l’un des clusters.

Alors que beaucoup redoutait le démarrage d’une nouvelle vague épidémique sitôt le déconfinement, cela ne s’est pas produit laissant envisager l’hypothèse d’une pause saisonnière voire de la disparition du virus.

La poursuite de l’épidémie dans le monde montre qu’il n’en est rien. Tout semble se passer comme s’il fallait que se constitue d’abord une masse critique de contaminations quotidiennes suffisante pour qu’émergent d’abord des clusters ici ou là puis leur coalescence, et enfin un redémarrage exponentiel à partir d’un bruit de fond qui s’amplifie soudainement.

Le passage d’une croissance linéaire (10 nouveaux cas chaque 6 jours de façon constante : de 1 cas à 10 (+10), puis à 20 (+10) puis à 30 (+10 puis à 40 (+10) …) à une croissance exponentielle (doublement des cas durant un intervalle constant de temps : chaque 6 jours on passe de 40 cas à 50 (+10) cas puis à 100 (+50) puis à 200 (+100), puis à 400 (+200) puis …) est le principal signal qui exige une réaction efficace de contrôle sans délai.

Alors que les équipes de surveillance des régions du grand ouest, Bretagne et Aquitaine avaient l’impression qu’en dehors de clusters localisés, l’épidémie avait marqué le pas, tout comme en Mayenne il y a seulement deux semaines, elles laissent entendre qu’elles sentent nettement une pression épidémique accrue peser sur les équipes en charge du contract-tracing.

Une série de signes montrent également une intensification de la circulation virale diffuse en population.

Partout et y compris en PDL, les signalements de suspicions de covid-19 par SOS médecin augmentent.

A Paris où la densité de population rend les prélèvements plus rapidement significatifs, le virus a refait son apparition dans les eaux usées.

Le R0 qui témoigne de l’intensité de la transmission est désormais estimé supérieur à 1 en France et 1,56 en Pays de la Loire, ce qui signifie qu’une personne en infectant plus d’une une croissance exponentielle peut reprendre à tout moment.

A l’étranger, en Europe et dans le monde, l’épidémie s’intensifie, qu’il s’agisse de la première ou de la deuxième vague.

L’Allemagne touchée par un cluster important dans un abattoir couplé à des conditions d’hébergements de travailleurs étrangers favorable à la diffusion virale à conduit à une décision de reconfinement.

L’Espagne, le Portugal à Lisbonne, l’Italie à Rome prennent également des mesures localisées.

L’Australie, qui semblait peu touchée, et entre dans sa saison hivernale, constate une reprise de l’épidémie et réagit précocement, remet en œuvre confinement et dépistage de masse. Une situation similaire au Japon également peu touché initialement

Par contraste, les pays qui ne mettent pas en œuvre des mesures suffisantes suffisamment tôt connaissent un développement exponentiel de l’épidémie.

Le dépistage, aujourd’hui possible à grande échelle, a probablement montré son efficacité pour réduire la pression épidémique. Le nombre de décès moins important en Allemagne qu’en France témoigne peut-être en réalité d’une pression épidémique (le nombre de cas réel dans la population) beaucoup moins importante qu’en France où le nombre de cas réel a été probablement considérablement plus important, expliquant une mortalité beaucoup plus importante alors que la létalité réelle (nombre de décès rapporté au nombre réel d’infections) est peut-être identique.

Deux phénomènes y ont probablement contribué. D’une part l’absence de cluster important en Allemagne, à la différence de la France, qui déclenche une accélération brutale. D’autre part le dépistage plus intense qui permet d’identifier précocement et d’isoler des personnes asymptomatiques ou pré-symptomatique dont on sait depuis quelques jours qu’ils jouent un rôle plus important que les modélisations extrapolées de la grippe et des autres épidémies à coronavirus laissaient supposer.

De jour en jour, la communauté scientifique d’abord étonnée de ne pas voir l’épidémie reprendre sitôt le déconfinement, et évoquant l’hypothèse d’une pause saisonnière voire d’une disparition du virus, s’accorde désormais sur la probabilité d’une reprise de l’épidémie si elle n’est pas efficacement contrôlée. Et peut-être dès l’été.

Cette situation nouvelle de pression épidémique plus intense depuis le début du mois de juillet conduit l’agence à mettre en œuvre avec ses partenaires une réaction vigoureuse et intense.

Le contact-tracing et la maitrise des clusters qu’il identifie par du dépistage ciblé intensif est la clé de voute du contrôle de l’épidémie … tant qu’elle se manifeste par des clusters isolés.

Dès lors que suffisamment d’indices concordants laissent penser que le virus circule plus intensément dans la population, autrement dit que le bruit de fond augmente, il est urgent de baisser la pression épidémique, réduire le bruit de fond pour diminuer la probabilité d’alimenter le départ de nouveaux clusters et le risque qu’ils diffusent en population générale alimentant encore en carburant l’intensité du bruit de fond.

Nous formulons l’hypothèse que seul un dépistage plus intensif en population générale devrait permettre de faire baisser la pression épidémique. L’Allemagne, qui partage notre culture Européenne de respect des libertés individuelles, semble avoir montré la voie.

Par ailleurs l’anticipation, par la poursuite du dépistage ciblé, en l’absence de cas révélés, dans des environnements favorables à la circulation du virus sont importants pour éviter l’apparition de nouveaux cluster.

C’est à ce prix nous semble-t-il que nous pourrons peut-être éviter des reconfinements ciblés de population.

Ce 8 juillet, le nombre de personnes testées positives par un test PCR en région Pays de la Loire depuis la mise en œuvre du déconfinement le 11 mai est de 1332. Le taux d’incidence des nouveaux cas testés PCR positifs cumulé sur les 7 derniers jours est de 5,97 pour 100 000 habitants. Une hausse substantielle en une semaine.

Un accroissement important du taux d’incidence du COVID 19 en Mayenne.

Cette hausse s’explique par le taux d’incidence en Mayenne qui s’élève désormais à 47, 16 pour 100 000 habitants. A la différence des autres départements où le taux d’incidence reste inférieur à 5 pour 100 000. (Graphique 1)

Le nombre de nouveaux cas en Mayenne a doublé en 6 jours passant de 109 à 219 personnes testées positives.

Graphique 1 : Taux d’incidence cumulé des 7 derniers jours pour 100 000 habitant en Mayenne.

Certes, en raison de l’éclosion de foyers épidémiques, le dépistage s’est intensifié depuis une semaine. Mais ce n’est pas l’intensification du dépistage qui explique cette hausse du nombre de personnes trouvées positives. En effet le taux de positivité des tests augmente en parallèle à 8,79%.  (Graphique 2).

C’est donc bel et bien une circulation et une transmission accrues du virus à laquelle nous assistons.

Elle concerne aujourd’hui la Mayenne. Comme elle avait touché successivement il y a quelques temps la Vendée, la Loire Atlantique ou le Maine et Loire. Mais de façon moins importante.

Graphique 1 : Taux d’incidence cumulé des 7 derniers jours pour 100 000 habitant en Mayenne.

Certes, en raison de l’éclosion de foyers épidémiques, le dépistage s’est intensifié depuis une semaine. Mais ce n’est pas l’intensification du dépistage qui explique cette hausse du nombre de personnes trouvées positives. En effet le taux de positivité des tests augmente en parallèle à 8,79%.  (Graphique 2).

C’est donc bel et bien une circulation et une transmission accrues du virus à laquelle nous assistons.

Elle concerne aujourd’hui la Mayenne. Comme elle avait touché successivement il y a quelques temps la Vendée, la Loire Atlantique ou le Maine et Loire. Mais de façon moins importante.

 

 

Graphique 2 : Taux de positivité des tests PCR en Mayenne

Une stratégie de dépistage et des outils de mesure en capacité de repérer les foyers qui se forment.

Nous avons repéré et identifié les clusters qui se formaient et lancé les campagnes de dépistage ciblées au sein de ces foyers.

Notre stratégie de dépistage accru, le contact tracing et nos indicateurs de mesure sont donc bien suffisamment sensibles pour repérer sur un territoire une reprise épidémique et l’apparition de clusters avant même que le phénomène ne commence à être perceptible au niveau du système de soin.

En effet, il faut statistiquement une accumulation suffisante de personnes touchées avant qu’un nombre réduit d’entre elles présente des signes justifiant un recours aux urgences, et encore plus réduit pour que les premiers besoins d’admission en réanimation ne se fasse sentir.

Ce n’est en effet que le 5 juillet que cela s’est manifesté avec un taux de passage aux urgences qui s’est soudain élevé à 3,6%, alors qu’il était resté très bas jusqu’alors. (Graphique 3)

 

Graphique 3 : Evolution du taux de passage aux urgences jusqu’au 4 juillet en Mayenne

Et le 7 juillet avec deux admissions en réanimation de patients en lien avec des clusters identifiés et probablement infectés deux semaines auparavant, présentant l’aggravation secondaire, connue des cliniciens et qui requiert des soins de réanimation.

La hausse de l’incidence, qui touche ce jour le seuil d’alerte de 50 tests positifs pour 100 000 habitants sur les 7 sept derniers jours, tout comme le nombre de foyers épidémiques simultanés plus importants, justifient une intensification des dépistages pour interrompre au plus vite les chaines de transmission.

Ce sont aujourd’hui 6 foyers épidémiques qui sont sous la surveillance de l’ARS.

Au sein de ces foyers épidémiques toutes les personnes font l’objet de dépistages systématiques. Pour repérer les personnes positives, symptomatiques ou asymptomatiques. Puis identifier les personnes-contact pouvant avoir été infectées. Et leur proposer un dépistage et un isolement pour protéger leurs proches si leur test s’avère positif.

Garder l’épidémie sous contrôle

Comme nous l’expliquions dans nos commentaires des bulletins précédents, ce qui se joue précisément aujourd’hui est très important.

Nous devons absolument garder l’épidémie sous contrôle. Si nous ne voulons pas qu’elle reprenne le contrôle de nos vie en nous imposant un re-confinement ciblé.

Et pour cela, repérer toutes les chaines de transmissions pour permettre à toutes les personnes susceptibles de transmettre la Cocid 19 de s’isoler pour protéger leurs proches.

Quitte à intensifier encore le dépistage : Dépister, traiter, isoler sans relâche pour interrompre les chaînes de transmission.

Ces foyers concernent aussi bien des établissements médico-sociaux, des regroupements de personnes lors d’événements sociaux ou familiaux, des foyers d’hébergements de personnes en situation de précarité, ou encore des entreprises dans lesquelles les milieux de travail, frais, humide et ventilés, favorisent probablement la transmission du virus et rendent plus exigeantes encore l’application des mesures barrières.

L’analyse des chaines de transmission montre que ces différents foyers sont liés entre eux. Ce qui révèle comment le virus circule d’une situation favorable à son développement à une autre et risque de diffuser dans la population.

Le processus de contrôle des foyers qui se sont développés jusqu’à présent dans la région nous ont permis à chaque fois de relier tous les cas entre eux. C’est ainsi que l’on s’assure que le foyer est sous contrôle. Et que l’on empêche sa diffusion par les mesures d’isolement des personnes potentiellement contagieuses. C’est tout l’enjeu du contact-tracing.

L’agence travaille aujourd’hui intensément à retracer les chaines de transmission.

Cependant, comme d’une part il reste des chaines de transmission dont l’origine n’est pas encore identifiée et que d’autre part des foyers distincts se sont « allumés » simultanément, l’hypothèse d’une circulation diffuse dans la population doit être envisagée.

La mesure qui s’impose alors est celle de l’élargissement du dépistage à la population au-delà des seuls foyers identifiés.

L’agence régionale de santé, avec ses partenaires de la préfecture, de l’assurance maladie et des collectivités territoriales est intensément mobilisée pour l’organisation de ce dépistage collectif et gradué et le contrôle des foyers épidémiques du département.

La solidarité et la responsabilité de chacun est plus que jamais de mise

Mais rien ne sera possible sans la participation citoyenne de tous.Aujourd’hui plus que jamais, en Mayenne bien sûr, mais partout également, l’application des mesures barrières et de la distanciation doivent être appliquées.

C’est l’affaire de tous. La négligence de quelques-uns peut avoir des conséquences importantes pour les autres.

Ensemble, maitrisons l’épidémie en Mayenne.

La solidarité et la coopération de tous est de mise pour maitriser la situation présente.

L’épidémie de CoVID en Pays de la Loire se poursuit essentiellement sous forme de clusters.

Les indicateurs de suivi de l’épidémie restent orientés à la baisse : le taux de passage aux urgences pour suspicion de COVID 19 continue à baisser. Bien au-dessous des 6% jugés nécessaires pour envisager, le 11 mai dernier, le dé confinement.

Il est même égal à 0% certains jours et cela varie très faiblement d’un jour à l’autre et d’un département à l’autre.

Nombre quotidien de passages aux urgences et part d’activité (%) pour suspicion de COVID-19 par classe d’âges, établissements non constants sur la période du 24 février à la journée d’hier (source :Oscour® - SurSaUD®)

Taux de passages aux urgences pour suspicion de COVID-19 parmi les passages auxurgences toutes causes codées, par département le 21 juin (source : Oscour® - SurSaUD®)

 

Département 44 49 53 72 85
% 0,5% 0,9% 0,0% 0,3% 0,0%

La circulation du virus est donc devenue très faible.

Mais l’identification chaque jour de nouveaux cas signifie qu’il continue à circuler, même à bas bruit.

Or, compte tenu de l’immunité probablement très faible de la population, l’épidémie peut reprendre à tout moment, si le respect des mesures barrière et de distanciation se relâche.

Il est donc extrêmement important de maintenir l’épidémie sous contrôle.

 

Et pour cela, il est essentiel de suivre au jour le jour l’apparition de nouveaux cas, pour identifier très précocement le démarrage d’une deuxième vague.

Comment savons qu’elle est sous contrôle ? Comment saurions-nous qu’une deuxième vague se forme ?

Une deuxième vague se manifesterait par une brusque accélération du nombre de cas, doublant tous les deux trois jours, sur un territoire ou au sein d’une population particulière.

Et dont les cas pourraient être, du moins au début, reliés entre eux.

Témoignant au sein du foyer, ainsi repéré, d’une circulation intense du virus, prêt à « enflammer » (en terme d’épidemie) très rapidement le reste de la population de proche en proche.

Il s’agirait, alors, dans ce territoire ou dans cette population circonscrite, d’intensifier le dépistage pour s’assurer que tous les cas, potentiels transmetteurs du virus, sont bien identifiés, ainsi que leurs contacts et qu’il leur est proposé de s’isoler du reste de la population le temps qu’il ne soit plus contagieux.

En l’absence de traitement et de vaccin, c’est ainsi que l’on reprend le contrôle de l’épidémie. Et que l’on évite un re confinement généralisé.

C’est tout le sens du travail de l’ARS des PDL de repérage systématique des clusters et de dépistage préventifs pour en anticiper l’apparition.

Or sur notre territoire depuis le dé confinement et la mise en œuvre du contact tracing, le virus a circulé à un moment ou l’autre dans un grand nombre de territoires de notre région.

Les tests positifs sont enregistrés systématiquement, sitôt les résultats produits par les laboratoires, dans notre système d’information dédié SI-DEP.

Leur répartition géographique nous permet de suivre dans l’espace et dans le temps l’intensité et la répartition des personnes ayant présenté un test positif depuis le 11 mai. (Carte 1).

Cependant cette carte représente la localisation du lieu d’habitation de toutes les personnes ayant présenté un test positif cumulés depuis le 11 mai.

Carte 1 : nombre de personnes avec un test PCR positif par territoire de code postaux, cumulés depuis le 11 mai.

Bien entendu, ces nouveaux cas sont apparus de façon étalée dans le temps, de moins en moins fréquents, comme en en témoignent les courbes évoquées plus haut.

Carte 2 Nombre de personnes avec un test PCR positif par territoire de code postaux, dans les 7 jours précédents le 23 juin.

Sur les 7 dernier jours, (Carte 2) le virus a circulé de proche en proche dans des chapelets de territoires plus ou moins reliés dans l’espace, dans et autour de chacune des grandes agglomérations, et le long du sud du Maine et Loire et du nord de la Vendée. Et quelques communes du nord de la Mayenne, du sud-est de la Sarthe et du sud de la Vendée.

C’est parmi ces territoires que nous avons identifiés des foyers épidémiques, des clusters.

Quelle est la part relative de la circulation du virus à bas bruit dans la population générale et l’apparition de foyers de cas groupés concernant une population spécifique ?

Quels éléments communs aux personnes appartenant à un même cluster peuvent être retenus pour comprendre comment circule le virus et mieux prévenir sa diffusion ?

Telles sont les questions qui sous-tendent le travail de l’agence qui analyse les clusters et déploie des dépistages.

A ce jour, nous avons identifiés 30 clusters en Pays de la Loire dont 7 concernent des EHPAD.

Mais tous ces clusters ne sont pas apparus en même temps ni ne sont encore actifs.

Parmi ces clusters,

  • Un quart d’entre eux sont actuellement en cours d’investigation. Cela veut dire que l’on a identifié plus de trois cas dans un même groupe de population et que l’on cherche à identifier systématiquement d’autres cas, symptomatiques ou non, autour d’eux et de les relier entre eux jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de nouveaux cas qui n’apparaissent.
     
  • Un quart d’entre eux sont considérés comme maîtrisés. Cela veut dire qu’il n’y a plus de nouveaux cas qui sont apparus alors que le derniers cas connu date de plus de 7 jours. Ce qui signifie que la progression s’est arrêtée.
     
  • La moitié d’entre eux sont désormais clôturés. Cela veut dire qu’il n’y a plus de nouveaux cas à la fin de la quatorzaine du dernier cas ou contact du cluster. On considère alors que puisque plus personne n’est contagieux au sein du cluster à l’issue de la quatorzaine, le foyer ne peut plus se rallumer seul. Pour que l’épidémie reprenne, il faut qu’un nouveau cas index y soit introduit. On peut alors lever la surveillance systématique du foyer. le cluster est dit clôturé.

Le plus important à ce jour est que nous n’avons identifié nulle part de cluster ayant entraîné une diffusion communautaire.

Il semble que c’est plutôt à partir de la circulation à bas bruit, de proche en proche, du virus au sein de la population générale qu’éclosent des clusters, lorsque les conditions d’une circulation plus intense du virus sont favorables.

Quel est donc la part des clusters dans le taux d’incidence de l’épidémie et quelle est la part de circulation dans la population générale ?

La partie gauche du graphique ci-dessous représente, en noir, la courbe des nouveaux cas quotidiens (en moyenne lissée sur 7 jours) pendant la phase intense de l’épidémie.

La partie droite du graphique ci-dessous représente la courbe épidémique depuis le dé confinement et surtout depuis la mise en œuvre du contact tracing et d’une stratégie de dépistage intensifiée par la disponibilité très grande de tests.

La capacité a été multipliée par 20 entre le début de l’épidémie et le dé confinement.

Nombre quotidien de personnes présentant un test positif (Trait pointillé nombre quotidien. Trait plein moyenne sur 7 jours) à partir du 11 mai, en vert foncé clusters compris, en bleu clair sans les clusters. (Source SIDEP à compter du 11 mai).

Les deux parties du graphique ne sont pas comparables puisque pendant toute la période du confinement du 17 mars au 11 mai, seule une partie des patients malades étaient testés.

En effet, il n’y avait pas besoin d’identifier tous les cas puisque l’ensemble de la population était confiné.

Sitôt le dé confinement il fallait pouvoir identifier tous les cas et leurs contacts pour les confiner sélectivement afin d’interrompre les chaînes de transmission.

La courbe verte, supérieure représente quotidiennement le nombre de personnes identifiées comme positives (en moyenne lissée sur 7 jours) depuis la mise en œuvre du contact tracing et des dépistages.

La courbe bleue inferieure représente la même donnée, mais sans les personnes testées positives constituant un cluster.

La partie du graphique entre la courbe bleue et la courbe verte représente la part des clusters et la partie du graphique sous la courbe bleue représente la part de la circulation du virus en population générale sans les clusters.

Les personnes identifiées positives au sein de clusters représentent environ le tiers des personnes testées positives.

Si nous voulons identifier plus rapidement ces clusters pour les éteindre plus vite, voire les empêcher d’apparaitre en dépistant à l’avance là où ils ont le plus de chances d’apparaitre, il nous faut comprendre quelles sont ces conditions favorables à leur éclosion.

Les clusters se forment logiquement là où la promiscuité est plus intense et la distanciation plus difficile à observer.

 

Parmi les 30 clusters, la majorité des concerne des regroupements de personnes partageant des conditions d’habitat ou de travail, parfois cumulées, qui ne permettent pas ou difficilement le respect des gestes barrières et de la distanciation.

Ce sont des lieux de vie regroupant des personnes à risque : 7 clusters concernent des EHPAD. Et 4 des établissements d’hébergement social ou médicosocial.

Le milieu scolaire ou les crèches concerne 3 clusters. Mais alors ce sont les adultes qui sont concernés qui se contaminent durant les pauses où la vigilance se relâche. Les enfants sont très peu ou pas touchés.

3 clusters concernent des personnes vulnérables dont les conditions de vie entraînent une grande promiscuité : foyers de migrants, campements …

3 clusters concernent le milieu familial élargi. Il s’agit alors de plusieurs familles vivant en grandes interactions et regroupant de nombreuses personnes.

5 clusters concernent des établissements de santé.

Enfin 5 clusters concernent le milieu professionnel, en particulier les abattoirs.

Le dénominateur commun de la circulation du virus est la promiscuité des conditions de vie ou de travail, parfois les deux. Et il est encore difficile de faire la part des choses.

Nous sommes donc particulièrement vigilants concernant les travailleurs saisonniers et les travailleurs intérimaires dont les conditions d’hébergement, temporaires parce que le travail est temporaire, regroupent de nombreuses personnes dans de petits espaces confinés de logements, ou de covoiturages. Des conditions idéales pour la circulation du virus.

C’est pourquoi l’ARS avec ses partenaires sur le terrain, élus, associations, employeurs, services de l’Etat met en œuvre des dépistages systématiques les orientés vers les situations les plus à risque afin d’anticiper la diffusion du virus et l’apparition de clusters.

Surtout, garder le contrôle de l’épidémie !

La circulation du virus dans la population décroît lentement.

Si nous anticipons, repérons et éteignons systématiquement très précocement chaque cluster, alors leur émergence devrait devenir plus difficile.

Reste le risque majeur que représentent les grands rassemblements qu’il faut encore différer.

C’est à ce prix que nous pourrons contrôler l’épidémie si nous ne voulons pas que l’épidémie reprenne le contrôle nos vies par un re confinement local ou généralisé.

D’autres pays s’y trouvent confrontés aujourd’hui.

Avec le temps nous viendrons à bout du virus pour reprendre une vie sociale plus intense.

Ne relâchons pas nos efforts.

Nous publions aujourd’hui le 100ème bulletin d’information de l’Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire concernant l’épidémie de Covid19.

Nous venons de franchir le seuil du premier mois, après la mise en œuvre d’un dé confinement prudent et progressif.

La vie économique et sociale reprend. Chacun/e souhaite, légitimement, reprendre les interactions sociales ancrées dans notre culture et nos modes de vie.

Mais après l’épreuve collectivement traversée, nous devons également être bien conscient que tout doit être fait pour ne pas laisser l’épidémie reprendre le contrôle de nos vies.

La réponse est simple.

Il s’agit de garder l’épidémie sous contrôle.

Mais sa mise en œuvre est extraordinairement complexe.

Il nous faut apprécier quelles sont les perspectives d’évolution de l’épidémie.

Et nous assurer en permanence que nous la maîtrisons.

Que nous disent les données que nous scrutons jour après jour à cet effet ?

A l’échelle ‘macro’, pays après pays, région après région, l’épidémie suit une courbe décroissante lente mais continue.

Dans tous les pays touchés, les uns après les autres, on assiste à la même dynamique épidémique : quelques semaines après l’introduction d’un premier cas, le nombre de nouveaux cas augmente rapidement, saturant les services hospitaliers et tout particulièrement les lits de réanimation. Puis, en fonction de la rapidité et de l’efficacité avec laquelle la distanciation et les mesures barrières sont mise en place, la courbe atteint un plateau puis décroit rapidement d’abord puis plus lentement mais continuellement.

La courbe des décès suit la même forme, plus ou moins marquée, dans tous les pays (graphique 1).

 

A l’échelle ‘méso’, dans la région des PDL, le taux de passage aux urgences des cas suspects de Covid 19, un indicateur du dé confinement, reste orienté à la baisse.

Le 11 juin, un mois jour pour jour après le dé confinement, le taux de passage aux urgences pour suspicion de Covid est à 0,9%, bien inférieur aux 6% déterminés au 11 mai, comme seuil de vigilance, pour le dé confinement.

Cet indicateur ne reflète cependant que la part des patients qui se manifestent spontanément dans les services d’accueil des urgences des établissements de santé.

C’est dans les services hospitaliers que s’exerce la pression la plus aigüe de l’épidémie sur le système de santé. Elle met en effet en tension le système, en raison de l’afflux massif de nouvelles admissions, simultanément en termes de volume et en termes de concentration dans les temps.

Fort heureusement dans notre région, au pic de l’épidémie, le nombre de personnes hospitalisées en réanimation n’a pas excédé la capacité en lits qui avait été très fortement accrue et anticipée grâce à la mobilisation de toutes les équipes hospitalières et à la redistribution, sous l’égide de l’ARS, de l’activité, des moyens matériels et des professionnels entre tous les établissements, quels que soient leur statut, public ou privé. Une coopération exemplaire.

On observe à nouveau la même forme de courbe épidémique. Aujourd’hui il n’y a plus que 265 patients hospitalisés dont seulement 13 en réanimation. Aucune nouvelle entrée en réanimation ne s’est présentée au cours des 7 derniers jours.

Nous enregistrons également dans le graphique ci-dessous le nombre de nouveau cas quotidiens qui reflète l’intensité de l’épidémie au jour le jour.

Cependant, il ne représente que les personnes qui ont été quotidiennement testées positives par le test PCR.

Il est donc évidemment très dépendant de l’intensité du dépistage par les tests et de la stratégie de dépistage, c’est-à-dire des critères de décision pour réaliser un test.

Pour mémoire, dans la phase 2 de l’épidémie, entre le 27 février et le 17 mars, alors que cherchions à identifier les nouveaux cas qui pénétraient sur le territoire régional à partir de l’étranger ou venant de clusters d’autres régions, nous testions systématiquement tous les cas pour les isoler en les hospitalisant, ainsi que leurs contacts.

Puis lors de la phase 3, le nombre de nouveaux cas, l’incidence, calculée sur 7 jours dépassant 10 pour 100 000 habitants, témoignant de la circulation intense du virus, les personnes présentant les symptômes compatibles avec le diagnostic ne nécessitaient plus d’être testés pour être diagnostiqués Covid 19.

Il n’était plus nécessaire de les identifier pour les confiner sélectivement, puisque la décision avait été prise de confiner toute la population.

Le diagnostic par PCR restait cependant approprié, pour diagnostiquer les personnes éventuellement contaminées, qui continuaient à travailler. Les personnels soignants en particulier afin de prendre les mesures appropriées pour éviter qu’ils ne contaminent des personnes malades.

Comme nous l’expliquions dans nos commentaires, le nombre de cas positifs ne représentait pour autant que les personnes testées. En revanche la courbe épidémique reflétait bien la dynamique de l’épidémie.

Ce qui importait pour son contrôle était de mesurer sa vitesse de croissance, afin de bien anticiper et de calibrer les moyens hospitaliers pour les personnes susceptibles de devoir bénéficier de la réanimation.

Ce suivi nous a permis de bien repérer le pic épidémique, puis de confirmer la décroissance de l’épidémie.

Puis lors de la phase de dé confinement, la reprise de l’épidémie étant redoutée, il fallait être sûr d’en maitriser l’évolution.

La multiplication, par 20, de la capacité de dépistage, développée en anticipation pendant la phase de confinement permettant de tester largement pour isoler sélectivement les cas confirmés et leurs contacts était une condition pour autoriser de façon maîtrisée la levée du confinement généralisé.

La stratégie de dépistage a donc une fois encore évolué à compter du 11 mai pour répondre au risque de reprise épidémique en s’appuyant sur cette capacité de tests accrue.

L’échelle du dépistage change alors. Il s’agit dans toute la mesure du possible de tester tous les cas symptomatiques, même avec des symptômes mineurs. Puis, dès confirmation du test, d’identifier leurs contacts, de les tester eux-mêmes. Afin d’isoler toutes les personnes susceptibles d’être contagieuses. C’est ce que l’on appelle le contact-tracing.

L’objectif est d’interrompre le plus précocement possible toutes les chaînes de transmission.

Lors de la période précédente, il n’était pas indispensable de repérer systématiquement chaque malade pour contrôler l’épidémie puisque la plupart des personnes était isolée par le confinement général. Tous les malades n’étaient pas testés. Le nombre de cas repérés par un test positif est très inférieur au nombre de cas réels dans la population.

Lors du dé confinement, avec le dépistage systématique de toute personne présentant des symptômes, le nombre de personnes testées s’accroit logiquement de manière très importante et par conséquent le nombre de personnes testées positives est alors plus élevé : ‘Plus on cherche, plus on trouve’.

L’interprétation des données et des courbes doit donc en tenir compte.

Le graphique ci-dessous montre la courbe des nouveaux cas au jour le jour (ligne bleue lissant les résultats en les exprimant sous forme de moyenne lissée sur 7 jours) depuis le début de l’épidémie jusqu’au déconfinement.

Elle reflète l’impact du confinement sur le contrôle de l’épidémie.

Puis il montre la courbe des nouveaux cas liés à la stratégie de contact-tracing (ligne verte) à compter du 11 mai.

Evolution du nombre de cas positifs en PDL depuis le 27 février jusqu’au 10 juin (en pointillé) et de sa moyenne sur 7j glissant (trait plein). En bleu, la première vague le nombre de tests positifs recueilli auprès des laboratoires. En vert les données provenant de SIDEP, le système d’information mis en œuvre en post confinement dans le cadre du contact tracing.

Bien entendu l’ampleur des variations de ces deux courbes successives, bleue et verte ne reflète pas la même chose.

La première qui atteint 100 nouveaux cas positifs par jour n’est que partie émergée de l’iceberg. Le nombre réel de nouveaux cas est beaucoup plus important mais on ne teste que les plus symptomatiques.

La seconde autour de la trentaine de nouveaux cas par jour témoigne de l’intensité du dépistage qui cherche à identifier tous les cas alors même que le nombre réel de nouveaux cas a fortement baissé en comparaison avec le pic de l’épidémie.

Il ne s’agit pas à proprement parler d’une deuxième vague comparable à la première. L’ascension initiale de cette seconde courbe traduit la montée en charge du dispositif de dépistage.

Puis sa relative stabilité reflète l’intensité de la circulation virale que le dépistage tel qu’il est calibré, arrive à capter en identifiant les foyers épidémiques.

Sa croissance « brutale » nous inviterait à redouter une vague épidémique débutante et à réagir en conséquences.

Sa baisse continue nous confirmerait la maitrise de l’épidémie, grâce à cette stratégie d’isolement systématique des cas repérés et de ses contacts.

C’est au niveau ‘micro’, et avec un jeu d’indicateurs plus fin que nous devons désormais surveiller l’épidémie pour repérer l’émergence de chaque foyer épidémique, les ‘clusters’ et les contrôler par le dépistage et le contact-tracing..

C’est un jeu de trois indicateurs qui nous permet à l’échelle territoriale, lors du constat de l’augmentation localisée du nombre de nouveaux de cas, de distinguer l’effet mécanique du seul dépistage d’une augmentation significative du nombre de cas, révélant la réalité d’un foyer épidémique où le virus circule.

Le premier indicateur suit le nombre de nouveaux cas dépistés PCR positifs, rapportés à la population pour rendre les données comparables entre les territoires départementaux. C’est le taux d’incidence des cas positifs exprimé en moyenne cumulée sur 7 jours consécutifs.

Nous testons dans cette phase de contrôle de l’épidémie systématiquement toutes les personnes présentant des symptômes, même mineurs, et dans les foyers épidémiques, également les personnes asymptomatiques.

Mécaniquement, le nombre de cas positifs (le numérateur), augmente avec le dépistage. Lorsqu’on le rapporte à la population du territoire (le dénominateur), qui, elle, ne bouge pas, cela augmente mécaniquement le taux d’incidence (le nombre de cas positifs par 100 000 habitants).

Pour savoir si cette augmentation de cas et donc du taux d’incidence est le reflet de l’intensité accrue du dépistage ou s’il reflète une réelle augmentation des cas et donc une possible reprise de l’épidémie, nous utilisons un deuxième indicateur.

Il mesure le taux de positivité des tests. Autrement dit, le nombre de personnes testées PCR positives parmi les personnes testées.

A intensité de circulation virale constante, autrement dit, si l’épidémie n’augmente pas, le taux de positivité va baisser mécaniquement, si on intensifie le dépistage.

En effet, certes le nombre de personnes testées positives, (le numérateur), augmente (« on cherche plus donc on trouve plus »). Mais le nombre total de personnes testées, (le dénominateur), s’accroit également. Il augmente d’autant plus que l’on teste largement.

En revanche, si la circulation du virus s’intensifie, alors ce taux de positivité augmente en parallèle de l’augmentation de l’incidence.

On sait alors que l’on dépiste au cœur d’un foyer épidémique (dépistage ciblé) ou que la circulation du virus s’intensifie dans l’ensemble de la population du territoire concerné.

Il faut alors renforcer la compréhension de ce qui se passe sur le terrain par des dépistages plus intenses, mieux ciblés et des investigations plus poussées pour mieux orienter les interventions d’identification des cas et de leurs contacts afin de casser les chaines de transmission ainsi repérées, par le confinement sélectif des personnes concernées et potentiellement contagieuses.

C’est à ce prix que l’épidémie pourra être contrôlée.

La découverte de nouveaux foyers épidémiques, les clusters, est en soi une bonne nouvelle, car elle signifie que notre stratégie est efficace, puisqu’elle trouve ces nouveaux cas, sources de diffusion du virus.

Pour interpréter plus finement encore les variations à la hausse ou à la baisse de la courbe des nouveaux cas et les relativiser avec l’intensité du dépistage, un troisième indicateur mesure précisément cette intensité rapportée à la population : le taux de dépistage pour 100 000 habitants.

Les graphiques successifs ci-dessous illustrent les évolutions de ces trois indicateurs dans nos 5 départements.

En révélant des augmentations transitoires du taux d’incidence couplées à celles des taux de dépistage, on y voit apparaitre, puis s’éteindre les foyers épidémiques que nous avons repérés, puis contrôlés par la montée en charge du dépistage et la mise en œuvre du contact-tracing.

Ces évolutions se développent sur un fond de circulation du virus qui reste faible mais néanmoins réel.

Le virus n’a pas disparu dans la région.

Nous pouvons dire que l’épidémie est sous contrôle.

Mais il faut rester vigilants car les foyers épidémiques que nous identifions, montrent, qu’à tout moment, elle peut repartir, si les conditions de transmission s’y prêtent.

Ne pas recréer des conditions favorables à la transmission par la distanciation physique et les mesures barrières, c’est l’affaire de de tous.

C’est aussi l’attention à porter à toutes les situations où elles sont difficiles à mettre en œuvre ou propices au relâchement.

Dans les salles de repos des enseignants, des soignants ou des entreprises… lors des transferts de patients.

Dans les espaces de travail ou de vie imposant la promiscuité : les transports, le covoiturage, les hébergements collectifs.

Et surtout les rassemblements de personnes, en nombre, qu’il faut à tout prix éviter tant que le virus circule activement.

Loire-Atlantique :

 

Maine-et-Loire : 

 

Mayenne : 

 Sarthe :

 

Vendée : 

 

Le taux de passage aux urgences des cas suspects de Covid 19, un indicateur du dé confinement, reste orienté à la baisse.

Le dé confinement, prudent et par étape, a commencé à se mettre en œuvre dans notre région depuis le 11 mai.

L’indicateur proposé pour mesurer l’intensité de la circulation du virus était le taux de passage pour suspicion de Covid-19 dans les services d’accueil des urgences de la région avec un seuil d’alerte fixé à moins de 6% des passages.

A ce jour, l’indicateur de taux de passage aux urgences pour suspicion de Covid est à 2%, bien inférieur aux 6% déterminés au 11 mai. Il reste orienté à la baisse dans la région Pays de la Loire.

Cependant cet indicateur manque de finesse.

Il est certes robuste, et pour cela utile pour prendre une décision nationale. Mais il demeure imprécis (il s’agit de proportion de cas ‘suspects’) et ne reflète que la part des patients qui se manifestent spontanément en établissement de santé (tout comme l’autre indicateur de suivi, mesurant la part des suspicions de covid19 parmi les consultations de SOS médecins).

A nouvelle phase, nouveaux indicateurs.

Nous sommes aujourd’hui dans une phase de l’épidémie où les nouveaux cas identifiés sont à ce jour très peu nombreux.

En effet, le confinement et les mesures de gestion par les pouvoirs publics ayant fait leur œuvre et ayant été précoce en pays de la Loire dès le début de la vague épidémique, la circulation du virus a été fortement atténuée.

L’enjeu désormais est de prévenir tout « départ de feu », toute reprise, même ténue, épidémiques.

C’est à cet effet, que la poursuite des mesures de distanciation physique et des gestes barrières a été complétée de la stratégie de contract-tracing

Il s’agit désormais d’identifier les chaines de transmission interpersonnelle, points de départ potentiels d’une reprise épidémique, par le dépistage systématique de toute personne présentant des signes de la Covid 19, même mineurs et plus largement des lieux à risque accru de contamination.

 Ce repérage des contacts des personnes testées positives pour leur proposer de protéger leurs proches de toute contamination en s’isolant pour quelques jours est essentiel. Il relève aussi du « prendre soin » de son entourage et de soi-même.

Il est développé à grande échelle et sur l’ensemble du territoire national depuis le 11 mai.

Le système de surveillance de l’épidémie par l’ARS et ses partenaires de l’assurance maladie et des médecins a donc été ajusté pour suivre très finement ce qui se passe sur le territoire.

L’inconnue à ce stade était de savoir s’il serait suffisamment sensible pour détecter les évolutions ténues de la circulation du virus dans la population.

Après trois semaines il semble bien que ce soit le cas.

Un premier indicateur suit le nombre de nouveaux cas dépistés PCR positifs, rapportés à la population pour rendre les données comparables entre les territoires départementaux. C’est le taux d’incidence des cas positifs exprimé en moyenne cumulée sur 7 jours consécutifs.

Comme nous le soulignions dans nos commentaires du 18 mai, le nombre de cas positifs pourrait n’être le reflet que de l’intensité du dépistage : « plus on cherche plus on trouve ! »

En effet avec l’augmentation (multipliée par 20) de nos capacités de dépistage virologique, nous testons désormais toute personne présentant des symptômes, même mineurs.

Nous dépistons les personnes contacts au sein du foyer ou à risque d’une personne testée positive, même en l’absence de symptômes. Dans les milieux d’hébergement et d’accueil regroupés nous testons tous les résidents et les personnels, qu’ils présentent ou non des symptômes.

Mécaniquement, le nombre de cas positifs, le numérateur, augmente avec le dépistage. Rapporté à la population du territoire, le dénominateur, qui, elle, ne bouge pas, augmente mécaniquement le taux d’incidence (nombre de cas positifs par 100 000 habitants).

Pour savoir si cette augmentation de cas et donc du taux d’incidence est le reflet de l’intensité accrue du dépistage ou s’il reflète une réelle augmentation des cas et donc une possible reprise de l’épidémie, il doit être adjoint un deuxième indicateur.

A savoir, le taux de positivité des tests. Autrement dit, le nombre de personnes testées PCR positives parmi les personnes testées.

A intensité de circulation virale constante, autrement dit, si l’épidémie n’augmente pas, le taux de positivité devrait baisser mécaniquement, si on intensifie le dépistage.

En effet, certes le nombre de personnes testées positives, le numérateur augmente (« on cherche plus donc on trouve plus »). Mais le nombre de personnes totales testées, le dénominateur, augmente également. Il augmente d’autant plus que l’on teste largement.

Cependant, ce taux de positivité augmentera dans deux circonstances :

  • parce que l’on dépiste au cœur d’un foyer épidémique (dépistage ciblé) et que l’on prouve ainsi qu’il y a bien un foyer épidémique.
  • Ou parce que le nombre de cas augmente effectivement dans l’ensemble de la population parce que la circulation du virus s’intensifie.
  • Le taux de positivité des tests PCR était de 21 % au plus fort de la vague épidémique, fin mars, en Pays de la Loire. Il est redescendu, aujourd’hui autour de 2%.
  • Les courbes du taux d’incidence et du taux de positivité ont bien évolué parallèlement durant toute la vaque épidémique.
  • Et cette évolution correspondait bien avec le ressenti de la vague épidémique et son impact sur le système de santé en particulier dans les services d’hospitalisation et de réanimation, soignant les patients COVID.

Que nous disent nos indicateurs depuis le 11 mai :

  • Les paragraphes qui suivent illustrent le réglage de nos indicateurs et leur capacité à détecter ce qui se passe en termes de circulation du virus

    A compter du 11 mai, avec la mise en place du contact-tracing, l’intensité du dépistage change de façon très importante.

    Quelle interprétation donner à nos observations du taux d’incidence et du taux de positivité ?

  • si les deux courbes évoluent en sens contraire : un taux d’incidence qui augmente (parce que l’on dépiste plus) avec un taux de positivité en baisse, c’est que l’on dépiste mieux et que l’on révèle face immergée de l’épidémie avec un nombre absolu de cas positifs en augmentation, mais sans circulation intensifiée.
  • Si, au contraire, elles évoluent dans le même sens, à la hausse, avec l’intensification du dépistage, c’est que l’on sait que l’on détecte bien une hausse réelle de l’incidence et donc de l’épidémie, grâce à un dépistage accru.
  • Si elles évoluent toutes les deux à la baisse c’est que l’épidémie ou le foyer épidémique reflue. C’était le cas après le pic épidémique de fin mars.

Des évolutions du taux d’incidence et de positivité qui révèlent bien les foyers épidémiques apparus depuis le 11.

Nous avons intensifié le dépistage sur l’ensemble de la région à partir du 11 mai, pour atteindre une intensité de dépistage en rapport avec la stratégie nationale retenue. Elle va encore s’élargir.

La courbe du taux de dépistage augmente donc rapidement dans la région Pays de la Loire entre le 13 mai et le 20 mai, avec le déploiement de la politique de dépistage post confinement.

Elle est à 40 tests pour 100 000 habitants en Pays de la Loire le 3 juin en moyenne glissante sur les 7 derniers jours. (Graphique 1).

Graphique 1

Il est observé que le taux d’incidence des cas positifs augmente avec la montée en charge du dépistage : « on cherche plus. Donc on trouve plus de cas ! » En conséquence, rapporté à la population de la région, qui ne change pas, le taux d’incidence des cas positifs augmente (Graphique 2).

Graphique 2

Concomitamment à l’amplification du dépistage (graphique 2), il est constaté que taux de positivité évolue en sens contraire. Il baisse initialement. Probablement parce que les effets du confinement se font encore sentir. Il n’y a pas en effet dans les 10 jours post confinement de reprise détectable de l’épidémie à l’échelle de la région. (Graphique 3)

Graphique 3

Mais l’évolution de ces données est en quelque sorte atténuée par l’échelle régionale.

Si l’on regarde plus finement ce qui se passe à l’échelle des départements depuis le dé confinement, l’évolution de ces courbes montre des différences et reflète ce qui se passe à un niveau territorial plus fin.

D’abord en Maine et Loire :

Il y a eu une montée en charge importante du dépistage entre le 13 et le 22 mai. Le taux de dépistage en moyenne glissante sur 7 jours est de 46 pour 100 000 Habitants à ce jour. Reflétant le maillage serré et efficace en centres de détection et de prélèvement mis en place dans ce département par les acteurs. (Graphique 4).

Graphique 4

Le taux d’incidence des cas positifs a été le plus élevé de la région dépassant le seuil de 10 nouveaux cas en moyenne sur 7 jours glissants pour 100 000 habitants entre le 22 et le 25 mai. Puis il redescend à 5, 5 pour 100 000 fin mai. (Graphique 5)

Graphique 5

 

Il est légitime de s’interroger si ce n’est pas simplement le reflet du dépistage plus intense. Il doit être confirmé par le taux de positivité des tests.

Le taux de positivité a évolué pour sa part, d’abord en sens inverse, à la baisse, reflétant la montée en charge du dépistage. Puis avec une hausse parallèle au taux d’incidence entre le 21 et le 25 mai. Dépassant 3% de taux de positivité. Suivi par  une baisse régulière. Stabilisée au-dessous de 2% au 3 juin. (graphique 6)

Graphique 6

Or cela a correspondu à l’identification d’un foyer épidémique sur Cholet confirmé par un dépistage entre le 20 et le 25 mai.

Les deux courbes taux d’incidence et taux de dépistage positifs évoluent dans le même sens. Il y a bien un foyer épidémique détectable.

Ensuite en Loire-Atlantique

La montée en charge du dépistage s’est effectuée entre le 13 et le 20 mai. Le taux de dépistage en moyenne glissante sur 7 jours est de 39 pour 100 000 Habitants au 3 juin. Avec moins de points de prélèvements qu’en Maine et Loire, même si leur nombre va également être augmenté. (Graphique 7).

Graphique 7 - Dépistage en Loire-Atlantique

Le taux d’incidence des cas positifs s’est élevé en trois paliers, entre le 13 et le 16 mai puis entre le 18 mai et le 20 mai, et enfin depuis le 27 mai atteignant à ce jour en moyenne glissante cumulée sur 7 jours un taux d’incidence de 7,10 pour 100 000 habitants, néanmoins au-dessous du seuil de 10 (graphique 8)

Graphique 8 Taux d’incidence des cas positifs en Loire Atlantique

Le taux de positivité a évolué dans le même sens. (graphique 9)

Il n’a pas connu une baisse initiale correspondant à la mise en place du dépistage comme en Maine et Loire ou dans les autres départements.

Probablement parce que des foyers épidémiques concernant des populations en situation précaire dont les conditions d’hébergement ne facilitent pas la distanciation physique étaient en cours d’investigation et de dépistage avant même le déconfinement.

Puis il a évolué par paliers de croissance successifs. (graphique 9)

 

Graphique 9 Taux de positivité des tests PCR en Loire- Atlantique

Dans ce département, un foyer, familial, a été identifié et investigué entre le 16 et le 21 mai.

Un nouveau foyer de cas groupés, plus important a été identifié le 29 mai dans l’agglomération nantaise.

Il a conduit à une campagne de dépistage plus active et plus large concernant environ 250 personnes.

Parallèlement un foyer a été identifié dans un EHPAD au sud de la Loire Atlantique le 27 mai qui a conduit à un dépistage organisé le 28 mai. (Graphique 9)

Des indicateurs qui se révèlent capables de nous alerter et de confirmer notre nécessaire vigilance : un atout pour la stratégie de contrôle de l’épidémie

En Maine et Loire comme en Loire-Atlantique, cette corrélation observée entre les foyers de contamination que nous repérons et gérons sur le terrain et l’évolution des indicateurs nous rassure quant à la sensibilité de ces indicateurs à nous montrer que le virus continue à circuler en PDL dans la population.

Un atout important dans la lutte contre le virus et tout faire pour contenir une deuxième vague épidémique par la prévention, l’anticipation et l’identification précoce et le contrôle des clusters et foyers épidémiques en pays de la Loire comme sur l’ensemble du territoire national.

  • Des indicateurs qui restent orientés à la baisse

Le déconfinement, prudent et par étape, a commencé à se mettre en œuvre dans notre région depuis le 11 mai.

L’indicateur proposé pour mesurer l’intensité de la circulation du virus était le taux de passage pour suspicion de Covid-19 dans les services d’accueil des urgences de la région.

Le critère retenu pour décider de l’opportunité du déconfinement était un taux de passage aux urgences pour Covid, avec un seuil fixé à moins de 6% des passages.

Le 11 mai, tous les départements de la région avaient franchi à la baisse ce seuil et la région, classée verte sur cet indicateur et sur les deux autres indicateurs retenus, était éligible à des mesures moins contraignantes.

Le déconfinement se met depuis en œuvre cependant de façon prudente.

Sa grande progressivité est justifiée par la crainte de voir l’épidémie reprendre et le risque de survenue d’une deuxième vague qui dépasse les capacités du système de santé. Un suivi très rapproché est donc mis en œuvre. 

Graphique 1 : Evolution du pourcentage de passage aux urgences avec suspicion de Covid 19 (brut et lissé sur 7 jours) avant et après dé confinement. Et seuils de 10% et 6% (Source des données Santé Publique France, Extrapolation ARS Pays de la Loire)

A ce jour, l’indicateur de taux de passage aux urgences pour suspicion de Covid reste orienté à la baisse (graphique 1) dans la région Pays de la Loire. 
Comme nous le soulignons dans les commentaires qui accompagnaient le bulletin du 18 mai, nous sommes entrés dans une nouvelle phase de contrôle de l’épidémie.
Grâce à la mise en œuvre des mesures de distanciation physique et des gestes barrières par chaque citoyen dans tous les espaces d’interaction sociale. 
Et par l’identification des chaines de transmission, par le dépistage systématique de toute personne présentant des signes de la Covid 19, même mineurs et plus largement des lieux à risque accru de contamination. Complétée par le repérage et l’accompagnement des contacts des personnes testées positives. 
Afin de permettre aux uns et aux autres de protéger leurs proches en s’isolant pour quelques jours. 
C’est ce que l’on appelle le contact-tracing. 
Il permet de rompre les chaînes de transmission. 
Il est développé à grande échelle depuis le 11 mai, facilité par des capacités de réalisation des tests RT-PCR qui ont été multipliées par 20. 
Il est mis en œuvre par les médecins, en première intention, appuyés par la plateforme de l’assurance maladie pour la prise en charge des contacts et relayés par l’ARS pour conduire l’investigation de clusters, foyers d’épidémie, et lorsque des dépistages de grand ampleur doivent être envisagés. L’ARS a la responsabilité de la coordination du dispositif.
Une grande vigilance est de mise, car le recul n’est que de deux semaines depuis le début du dé confinement.
Certes, la décroissance continue du nombre de passages aux urgences montre que le confinement continue à produire ses effets. 
Certes, comme nous le précisions dans les commentaires qui accompagnaient le bulletin du 18 mai, l’interprétation à compter du 11 mai des variations à la hausse ou à la baisse du nombre de nouveaux cas dépistés est délicate. 
En effet, l’intensité accrue du dépistage, axe stratégique majeur du déconfinement, change nos repères.

Depuis le 11 mai, ce sont pourtant 369 cas positifs supplémentaires qui ont été dépistés. Certes, au plus fort de la vague, le taux de tests positifs parmi l’ensemble des tests réalisés était de 21% au 31 mars, témoignant de l’intensité de la circulation du virus. Alors qu’il n’est aujourd’hui que de 2,2%. 
Mais la tendance ne diminue plus depuis le 17 mai, 5 jours après le déconfinement.  (Graphique 2)

Graphique 2 : Variation du nombre de tests positifs cumulés, et du taux tests positifs parmi les tests réalisés depuis déconfinement* (Source SI DEP) (*Les données entre le 11 et le 13 mai ne sont pas rapportés car ils correspondent à la période de rodage du système d’information SIDEP)

Graphique 2 : Variation du nombre de tests positifs cumulés, et du taux tests positifs parmi les tests réalisés depuis déconfinement* (Source SI DEP) (*Les données entre le 11 et le 13 mai ne sont pas rapportés car ils correspondent à la période de rodage du système d’information SIDEP).

Cette stagnation peut s’expliquer par une identification accrue de nouveaux cas positifs en raison de l’intensité du dépistage. 
Mais elle peut également marquer la fin de la décroissance de circulation du virus, et une potentielle reprise de l’épidémie. 
Les tous prochains jours et semaines qui viennent confirmeront la tendance. 
En attendant, la mobilisation de tous pour maitriser la circulation du virus et la maitrise de tout ‘départ de feu’ doit absolument rester de mise pour ne pas perdre les acquis du confinement mis en œuvre avec détermination par l’ensemble de la population.

Précisions de l'ARS Pays de la Loire le 18 mai à 16 heures

La sortie du confinement généralisé s’accompagne d’un changement nécessaire de la stratégie de contrôle de l’épidémie… Et aussi de son système de surveillance.

Le confinement généralisé a permis la maîtrise de l’épidémie en freinant la transmission du virus.

Il se passait de l’identification des chaines de transmission pour en isoler les porteurs puisque tout le monde était « isolé ».

Avec la fin du confinement, les interactions sociales reprennent au-delà du cercle familial et de quelques entreprises et commerces. La distanciation physique volontaire et l’observation des gestes barrières sont indispensables pour en conserver les effets.

Mais ils ne suffiront pas tant que le virus circule activement.

La stratégie doit changer radicalement.

A la distanciation physique et aux mesures barrières, il faut adjoindre une stratégie de confinement sélectif, cette fois restreint aux personnes qui présentent des symptômes dus au Covid-19, même mineurs. Et à leurs contacts ‘à risques’, c’est-à-dire les personnes qu’ils ont pu côtoyer sans distanciation suffisante ou sans mise en œuvre des gestes barrières.

Ce confinement sélectif jusqu’à quelques jours après la fin des symptômes pour les malades, pour 14 jours au plus pour les contacts asymptomatiques, a pour but de rompre efficacement les chaines de transmission qui les concernent.

Il devient essentiel d’identifier, donc de tester cette fois ci la plus grande partie des personnes contagieuses, qu’elles soient ou non symptomatiques : du moment que l’écouvillon naso-pharyngé révèle lors du test PCR la présence de virus, l’isolement est la seule façon de prévenir le risque de transmission.

En théorie, on pourrait imaginer qu’en testant toute la population française un jour donné, on pourrait identifier et isoler toutes les personnes positives. Mais alors il faudrait le faire tous les jours pendant une durée suffisante. En effet, une personne négative un jour peut se contaminer le lendemain et devenir positive deux semaines plus tard. Cela ne fait donc pas sens.

On ne sait pas aujourd’hui, mais on le saura demain, combien de personnes asymptomatiques contribuent à la transmission du virus. Ni quelles sont leurs caractéristiques. Les tester à l’aveugle ne fait pas non plus sens.

Il est beaucoup plus efficace d’orienter le dépistage actif « autour des personnes » confirmées positives parce qu’elles se sont manifestées spontanément, en raison de symptômes, même mineurs auprès d’un médecin qui leur a proposé un test. La probabilité d’identifier une chaîne de transmission devient alors très élevée.

Si de surcroît, ces personnes travaillent, ou vivent dans des espaces où la distanciation physique et les gestes barrières sont difficiles à respecter, alors il devient également très utile de dépister plus largement le groupe de personnes avec laquelle la personne confirmée positive partage ces mêmes contraintes. Un lieu de vie communautaire par exemple.

Lorsque plusieurs cas surviennent successivement ou conjointement dans un espace où sont pourtant mis en œuvre les gestes barrière et la distanciation physique et où le risque de transmission est en principe maîtrisé, alors il est utile de vérifier si ces différents cas ne sont pas liés entre eux.

En effet la probabilité est beaucoup plus élevée de trouver ainsi une chaîne de transmission pour laquelle il sera alors très utile de proposer des mesures de prévention.

Mesures éventuellement applicables pour d’autres organisations du même type.

Lorsqu’une telle chaîne de transmission est mise en évidence on parle d’un « cluster » ou d’un foyer épidémique.

Son investigation peut être très complexe, peut demander du temps et relève des épidémiologistes de l’ARS et de Santé publique France.

 

A changement de stratégie de dépistage, changement de façon de mesurer l’apparition des cas pour surveiller l’épidémie.

Depuis le début de l’épidémie, l’ARS communiquait quotidiennement le nombre de cas confirmés positifs.

Ce chiffre se basait sur la compilation des résultats de tests transmis quotidiennement et directement à l’Agence Régionale de Santé puis vérifiés minutieusement et validés par Santé publique France pour s’assurer qu’il n’y avait pas compte double, entre la ville et l’hôpital ou encore de compilation de données de jours différents.

Avec la stratégie mise en œuvre depuis le 11 mai : confinement sélectif (personnes confirmées positives, symptomatique ou non et leurs contacts) appuyée sur une politique de tests massivement élargie à toutes les personnes présentant des symptômes, même mineurs et à la recherche active de tous leurs contacts à risque, on change d’échelle.

La comparaison d’un jour à l’autre du nombre de cas positifs, au moment où la stratégie et les modalités de reporting changent est inévitablement biaisée.

Du seul fait de tester plus largement, on s’attend bien évidement à une forte augmentation, non du nombre absolu de cas dans la population que l’on ne connait pas, mais du nombre de cas désormais détectés dans la population.

Le changement d’échelle dans la pratique des tests a nécessité une organisation nouvelle correspondant à des moyens nouveaux ; Ils ont été déployés durant les deux dernières semaines. La capacité de tests dans la région a été multipliée par 40, passant de 200 tests par jour au début de l’épidémie à près de 8000 aujourd’hui.

Il en va de même pour l’augmentation des capacités de repérage des cas et des chaines de contacts. Les médecins généralistes ont été mobilisés et seront rémunérés pour cette activité, nouvelle pour eux sous cette forme. 200 personnes ont été recrutées par l’assurance maladie pour téléphoner aux contacts et reconstituer avec eux les chaînes de transmission. Les équipes de l’ARS et de santé publique France en région ont été renforcées.

Des systèmes d’information tout à fait nouveaux ont été créés spécifiquement pour ce repérage des chaines de transmission. Ils ont fait l’objet d’une grande attention de toutes les parties prenantes pour les ajuster à notre corpus juridique afin que la vie privée soit respectée.

Ils sont enfin opérationnels et commencent à se « peupler » de données.

A ce jour, le dispositif est encore en rodage et se déploie dans les meilleures conditions.

La bascule de l’ancien système de reporting vers le nouveau se fait progressivement avec des ajustements pour rendre compatibles les systèmes d’information des différents maillons de la chaine d’information, praticiens libéraux, laboratoires médicaux et non médicaux, hôpitaux, assurance maladie, ARS etc.

 

Le compteur de surveillance de l’épidémie est remis à zéro au 11 mai, départ de la stratégie post-confinement

Le 15 mai, le nombre cumulé de cas positifs publié dans le bulletin de l’ARS pour la région Pays de la Loire d’élevait à 3300 cas confirmés. 11 de plus que la veille.

Dernière publication du système de décompte en vigueur depuis le début de l’épidémie.

Le 13 mai la transmission des résultats à la base de données SI DEP (Système d'Information pour le DEPistage) par les laboratoires a commencé à devenir significative.

Et 123 nouveaux cas positifs ont été inscrits entre le 11 mai et le 18 mai dans la base de données.

Ils sont le produit de 7050 tests réalisés en 7 jours avec en particulier les dépistages de cas groupés.

Leur interprétation ainsi, que la comparaison entre départements n’a pas de sens à ce stade de transition et mise en route d’un nouveau système d’information.

En effet, nous traversons inévitablement un double cône d’ombre en termes de comparaison de l’évolution des données d’un jour à l’autre.

Ombre dans la mesure de l’intensité de la transmission (la mesure du ‘R0’, le nombre de contacts qu’une personne contagieuse contamine en moyenne) que la fin du confinement généralisé fera varier d’une amplitude qui ne pourra être mesurée que rétrospectivement.

Ombre dans le suivi de la courbe épidémique, mesurée par l’accroissement ou la réduction du nombre de nouveaux cas chaque jour. L’échelle de mesure change puisqu’on dépiste désormais tous les cas même très peu symptomatiques et tous leurs contacts. Ils seront plus nombreux parce que recherchés plus activement, sans que cela ne traduise nécessairement une intensification de l’épidémie.

Cette période d’incertitude sera de courte durée et les comparaisons permettant un suivi de la progression ou de la régression de l’épidémie redeviendront rapidement pertinentes sitôt que l’exhaustivité des données, basculées d’un système à l’autre, sera garantie et qu’un lapse de temps sera suffisant pour une observation interprétable.

Le nombre rapporté de cas dépistés est de bonne augure.

Il ne signifie pas que le nombre de cas positifs explose.

Il semble rester plutôt stable à ce jour.

Il traduit plutôt la montée en puissance de la capacité régionale à identifier le moindre cas pour lui proposer de se protéger et protéger ses proches et ainsi participer à rompre les chaînes de transmission.

En témoigne également l’identification de foyers de cas groupés, ce qui rassure sur la capacité à repérer les ‘départs de feu’ ou les ‘feux de braise’ qu’il faut connaitre pour les éteindre et protéger les populations concernées.

A l’heure où la région se dé confine la circulation du virus a été fortement réduite.

Le nombre cumulé de cas confirmés COVID-19 par un prélèvement et une analyse PCR à visée diagnostique depuis le début de l’épidémie en Pays de la Loire est de 3273 cas au 13 mai 2020 à 16h. Seulement 24 de plus qu’hier.

Depuis le 11 mai, les Pays de la Loire sortent progressivement de deux mois de confinement.

Lorsque le confinement a été décidé, le 17 mars, le virus, introduit dans la région le 27 février, commençait tout juste à circuler activement puisqu’il devenait impossible de reconstituer et de contrôler les chaînes de transmission avec les moyens de surveillance épidémiologique de routine dont disposent depuis de nombreuses années l’ARS et l’antenne régionale de Santé Publique France.

L’épidémie, une fois lancée, a continué à se propager sur son aire à partir des contaminations préexistantes au confinement.

Elle a logiquement amorcé une courbe d’accélération rapide. Cette situation  a conduit avec quelques jours de décalage à une augmentation très rapide des entrées de malades en réanimation.

Mais grâce au confinement, cette ascension s’est ralentie.

Après avoir connu une accélération maximale au 31 mars, le nombre de cas cumulés a amorcé un plateau à partir du 22 avril. (Graphique 1).

 

Graphique 1 : Nombre cumulé de cas positifs COVID-19 recensés par l’ARS de Pays de la Loire selon la date de signalement, Pays de la Loire

Le nombre quotidien de nouveaux cas a ensuite diminué chaque jour. Il a rejoint aujourd’hui son étiage d’avant confinement.

Dans la population, l’évolution de l’épidémie peut être observée en suivant le nombre de tests PCR positif.

Mais cette appréciation est dépendante de la disponibilité des moyens de tests.

L’alternative retenue a été le nombre quotidien de passage aux urgences et surtout la proportion de ces passages pour suspicion de Covid-19. Le seuil retenu pour considérer que la circulation du virus est ralentie est un taux inférieur à 6% des passages aux urgences dus au Covid-19.

Dans les 5 départements ce taux (après analyse et retraitement de certaines données), comme l’épidémie, a donc suivi une classique courbe en cloche.

 Sur une moyenne de 7 jours, pour la période du 5 au 12 mai, il est à ce jour à 3,1% en Loire-Atlantique, 2,1% en Maine et Loire, 4% en Mayenne, 4,9% en Sarthe et 2,7% en Vendée.

Il est donc actuellement inférieur à 6% sur l’ensemble du territoire (graphique 2).

C’est en quelque sorte le nouveau point de repère, au démarrage de la phase fait suite au confinement strict à domicile que la grande majorité de de la population vient de connaître.

 

Graphique 2 : Evolution du nombre quotidien de passages aux urgences et de la part d’activité (%) pour suspicion de COVID-19 par classe d’âges, établissements* non constants sur la période du 24 février à la journée d’hier, Pays de la Loire

Grâce au confinement, la hauteur du pic n’a pas atteint un nombre de cas menaçant l’accès aux services de réanimation.

Les équipes soignantes n’ont donc pas connu le risque redouté de perte de chance.

La région n’en a pas moins été fortement touchée par l’épidémie.

Le plus lourd tribut en termes de mortalité revenant aux personnes âgées de plus de 80 ans. La cible privilégiée du virus.

Pour autant le nombre de personnes qui ont développé la maladie et sont probablement immunisées aujourd’hui reste faible au regard de la population.

C’est insuffisant pour protéger les autres du virus.

A moins que le virus ne s’évanouisse, naturellement ou sous l’effet de la chaleur, ce qui n’est pas impossible (mais c’est une hypothèse trop incertaine aujourd’hui).

La probabilité que nous connaissions une deuxième vague reste forte et mieux vaut s’y préparer.

Maintenir une transmission faible, le défi de la nouvelle phase qui démarre.

En réalité, si l’épidémie a été contrôlée et semble aller vers sa fin c’est parce que les conditions normales de circulation du virus ont été fortement modifiées par le confinement.

Le nombre de personnes pouvant être contaminées par une personne infectée est passé de 3,3 à 0,7.

Mais avec la fin du confinement, l’épidémie ne demande qu’à repartir.

Nous ne pourrons la contrôler à nouveau qu’avec deux leviers

Le premier consiste à réduire les probabilités de transmission par la pratique de tous et partout des gestes barrières et de la distanciation physique. Se laver les mains et ne pas se les contaminer, se tenir à un mètre de distance au moins les uns des autres ou porter un masque lorsque ce n’est pas possible.

Il s’agit en fait de reproduire le confinement dans l’espace public où nous nous côtoyons.

C’est, in fine, se protéger et protéger ses proches.

Le second consiste à systématiquement repérer, soigner, accompagner les personnes malades pour les encourager à s’isoler durant leur maladie.

Il est très important que toute personne qui présente ou ressent des symptômes du COVID-19 n’hésite pas à consulter un médecin.

Et surtout à identifier les personnes en  contact rapproché qu’elles auraient pu contaminer afin qu’elles puissent s’isoler pour la durée de 14 jours où elles risquent de devenir eux même contagieux puis malades.

Un test de dépistage virologique leur sera systématiquement proposé, pour identifier se elles le sont déjà ou surveiller l’apparition des symptômes et le cas échéant proposer leur prise en charge précoce.

C’est le seul moyen d’interrompre très précocement les chaînes de transmission avant que le nombre de contaminations ne se multiplie trop vite.

Le dispositif est mis en place pour permettre ce dépistage, ciblé sur les personnes atteintes et leurs contacts, et leur apporter les mesures d’accompagnement nécessaires.

Dans les jours à venir il deviendra familier pour chacun/e d’entre nous.

Le moment est très important.

C’est celui d’être solidaire et attentif aux autres pour soutenir cette démarche et éviter grâce à la contribution de chacun/e, la deuxième vague épidémique que tout le monde redoute.

Précisions de l'ARS Pays de la Loire le 04 mai à 16 heures

Le nombre de nouveaux cas quotidiens continue de baisser dans la région.

Le nombre cumulé de cas confirmés COVID 19 par un prélèvement et une analyse PCR à visée diagnostique depuis le début de l’épidémie en Pays de la Loire est de 3097 cas au 04 mai 2020 à 16h.

Seulement 20 de plus qu’avant-hier, le 2 mai.

La baisse du nombre de nouveaux cas positifs se poursuit, traduisant l’effet du confinement strict de la population sur le cours de l’épidémie.

 Graphique 1 : Nombre de cas positifs COVID-19 journalier recensés par l’ARS des Pays de la Loire selon la source laboratoire, Pays de la Loire (Les encoches représentent les variations liées aux jours non ouvrés)

Cependant le nombre de cas positifs ne reflète que la « partie émergée » de l’iceberg puisque tous les patients qui présentent des signes cliniques compatibles avec le Covid 19 ne sont pas systématiquement testés.

Et parce qu’un nombre indéterminé de patients ne présentent aucun signe de maladie, les ‘personnes asymptomatiques alors même qu’ils ont été porteur du virus et probablement contagieux.

C’est pourquoi il a été décidé de retenir un autre paramètre que nous utilisons aussi régulièrement et dont il a souvent été question dans ces commentaires : le taux de passage pour suspicion de Covid 19 dans les services des urgences des hôpitaux. (Encadré)

Les données utilisées pour cet indicateur sont issues du réseau Oscour et pour en lisser les variations quotidiennes, il est calculé selon la moyenne des 7 derniers jours. Les seuils ont été fixés sur la base de ce qui a été observé pendant la 1ère vague épidémique.

Cet indicateur a l’avantage d’être parmi les plus précoces dans le suivi de l’épidémie, et parmi les plus sensibles, c’est-à-dire qu’il évoluera rapidement en cas d’évolution de l’épidémie. Il a donc été choisi par le niveau national pour permettre de réagir le plus rapidement possible, et il est extrêmement important de pouvoir le surveiller quotidiennement.

Cet indicateur peut avoir des biais, en particulier en lien avec les modes de recours aux urgences: un recours plus faible aux services d’urgences d’un territoire peut faire augmenter mécaniquement la part des suspicions de COVID-19. Ou alors une attention plus soutenue au cas de covid 19 peut conduire signaler cette pathologie plus systématiquement que les autres et augmenter également mécaniquement la part des suspicions de COVID-19.

Toutefois, le recueil de cet indicateur présente l’avantage d’être standardisé, permettant des comparaisons à l'échelle nationale. C’est la raison pour laquelle il est utilisé depuis des années comme un des  indicateur fiable pour identifier les évènements épidémiologique (grippes, infections hivernales, intoxications aux champignons ou au monoxyde de carbone,…).

En pays de la Loire au niveau régional, cet indicateur continue de baisser il est désormais en moyenne régionale inférieur à 5% (Graphique 2)

Graphique 2 : Evolution du nombre quotidien de passages aux urgences et de la part d’activité (%) pour suspicion de COVID-19 par classe d’âges, établissements non constants sur la période du 24 février au 3 mai 2020, Pays de la Loire

Au niveau départemental cependant la dynamique de l’épidémie a suivi des évolutions différentes selon les départements. Dans nos commentaires du 24 avril nous montrions les variations entre les départements du nombre de cas positifs, rapportés à la population du département, exprimé en taux pour 100 000 pour rendre possible les comparaisons entre départements de tailles différentes.

Le nombre de passages aux urgences liés au COVID subit également des variations entre départements.

D’abord, ils n’ont pas connu la même intensité de circulation du virus et s’ils ont tous connu un pic à la fin du mois de mars, il n’a pas connu la même ampleur et leur décroissance n’a pas atteint le même niveau à ce jour.

Les facteurs de différence sont bien entendu la taille de la population – il y a plus de cas en Loire Atlantique qu’en Mayenne parce que la population est beaucoup plus nombreuse dans le premier que dans le second département.

C’est également la structure d’âge de la population. En effet lorsque la proportion de personnes âgées est plus importante, alors le nombre de cas rapporté à la population sera plus important car les personnes sont d’autant plus touchées par le Covid qu’elles sont âgées.

Mais ce qui a attiré tout l’attention lorsqu’on compare entre eux les départements ces derniers jours a été le franchissement ou non des seuils annoncés de 10% ou 6% des passages aux urgences liés au coronavirus.

Alors que les départements de Maine et Loire et de Vendée étaient en deçà du seuil de 6%, la Loire-Atlantique ne l’a franchi que le 2 mai.

En Mayenne comme dans d’autres départements français, les données ont dû être corrigées car les modalités de prise en compte des cas de Covid dans les passages aux urgences étaient surestimées en raison d’une sous-estimation bien connue antérieurement des autres motifs de passages aux urgences.

En Sarthe, la décroissance de la part des passages aux urgences pour Covid connait depuis le pic une décroissance régulière mais elle est plus lente que pour les autres départements.

Il n’est pas impossible que la Sarthe ait été plus durement touchée par l’épidémie que les autres départements de la région sous une double influence :

D’une part la structure d’âge de la population avec une proportion importante de personnes âgées. D’autre part la proximité de l’Ile de France où le virus a circulé intensément avec des interactions interrégionales importantes avant et peut-être pendant le confinement pour ceux qui travaillaient. La Sarthe est le département le plus à l’est de la région !

Enfin, certaines villes du 72 font face à des tensions en nombre de généralistes. Il est possible que la proportion, supérieure à 6% des passages aux urgences pour Covid, reflète ce recours habituellement important aux urgences de l’hôpital pendant l’épidémie alors que leur fréquentation pour les autres causes diminuait.

Toutes ces observations montrent deux aspects très importants dans le contrôle de cette épidémie nouvelle.

Tout d’abord, tout indicateur … n’est qu’un indicateur ! Comme un thermomètre qui objective la fièvre mais n’en est ni responsable ni à lui seul un marqueur pronostic définitif, il est inutile de le mettre sous l’eau froide pour faire baisser la fièvre. Il permet en revanche d’indiquer de façon fiable l’effet des remèdes administrés et d’orienter les décisions appropriées pour la contrôler.

Ensuite comme tout comme pour la prise de température pour indiquer la fièvre, les conditions de sa mesure doivent être prises en compte pour en donner le résultat, voire le corriger. Ainsi on corrige la température axillaire par rapport à la température rectale. On sait que la température prise dans l’oreille n’a pas de valeur si les oreilles sont bouchées par du cérumen. C’est ce qui a été fait ces derniers jours.

Enfin la conclusion diagnostique et les décisions qui s’en suivent ne reposent pas sur ce seul élément diagnostic et d’autres signes sont pris en compte.

Ainsi pour apprécier le chemin qui reste à parcourir pour être sûr que le dé-confinement ne risque pas de traduire par un sursaut non maitrisable de nouvelles infections il est important de connaitre de façon juste ce que traduit cet indicateur avec la bonne interprétation des conditions locales qui en déterminent le résultat quotidien.

C’est ce que font l’agence et Santé publique France chaque jour. Et que tentent de refléter régulièrement ces commentaires.

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