Les tensions dans les cinq services d’urgences de Loire-Atlantique sont de plus en plus importantes. Ces tensions se manifestent par des durées de passage qui s’allongent : la durée médiane de passage en Loire-Atlantique est la plus importante de la région.
Ces tensions sont liées principalement à des tensions d’aval pour les patients gériatriques polypathologiques : c’est-à-dire des difficultés à trouver des lits d’hospitalisation pour prendre en charge les patients.
Les causes de ces tensions hospitalières :
- déficit structurel en lits d’hospitalisation (taux équipement en médecine et SMR plus faible qu’au niveau national)
- fermeture de lits par manque de personnel (SMR et médecine)
- évolution démographique : depuis plusieurs années, le taux d’équipement adapté à la population gériatrique diminue (l’offre est stable mais la population augmente).
- Taux de rotation insuffisant sur les lits de médecine :
- constat d’une augmentation progressive de la durée moyenne de séjour (DMS) hospitalier (augmentation de 18% en 4 ans).
- 55 lits de médecine sont occupés en continu par des patients de plus de 75 ans, médicalement sortants, en attente d’une solution d’aval à domicile ou en EHPAD (20 022 journées d’hospitalisation par an et un montant d’environ 25 millions d’euros (entre 1200 et 1300 € la journée d’hospitalisation en médecine) pour le département de la Loire-Atlantique en 2023.
- 202 lits de SMR sont occupés en continu par des patients de plus de 75 ans, médicalement sortants, en attente d’une solution d’aval (73 773 journées/272 657), soit un montant minimum de 23 millions d'€ (une journée de SMR coûte un minimum de 317€).
Deux facteurs se dégagent pour expliquer ce blocage au niveau des séjours hospitaliers :
- Un délai d’attente pour la mise en place des aides à domicile qui entraine un très grand nombre de séjours courts.
- Un manque de places disponibles en EHPAD
- Un manque de places adaptées à la prise en charge des troubles du comportement important en EHPAD.
Il convient de souligner qu’au-delà des conséquences pour les patients, cette saturation des lits d’hospitalisation entraine aussi :
- Des conséquences financières pour les établissements de santé ( puisque l’activité est réduite)
- Des conséquences pour les soignants qui voient une perte de sens dans leur travail.
Cette saturation est croissante année après année car le nombre de personne en perte d’autonomie et en besoins de prise en charge médico-sociale augmente (projections démographiques : plus 57% de personnes de plus de 75 ans ou plus 66 645 personnes de plus de 75 ans entre 2018 et 2033).
S’agissant des EHPAD, l’enjeu n’est pas l’augmentation quantitative de l’offre mais l’évolution qualitative. Le département de Loire-Atlantique bénéficie d’un taux d’équipement en EHPAD nettement supérieur à la moyenne nationale (plus 27% par rapport à la moyenne national).
Par ailleurs, le département 44 se caractérise par un des plus faibles taux d’équipement en logements intermédiaires type résidence autonomie. De ce fait, des personnes âgées non dépendantes n’ont pas d’autre option que l’EHPAD en cas de maintien à domicile devenant compliqué. Il y a donc un enjeu majeur à développer ce type d’offre pour réserver les EHPAD aux personnes âgées les plus dépendantes (pour illustration : 12% de la capacité d’accueil des EHPAD de la métropole nantaise est occupé par des personnes âgées non dépendantes (gir 5 et 6) (contre 7% en moyenne régionale).
Solutions et actions menées par l’ARS :
- Anticiper la perte d’autonomie et le soutien à domicile
De nombreuses actions sont en cours de déploiement pour repérer de manière précoce les patients en situation de fragilité afin de les accompagner et éviter une rupture brutale entrainant une hospitalisation : Centres de Ressources Territorial (CRT), Equipes Mobiles Gériatriques à Domicile, dispositif DIVADOM, dispositif ICOPE (Integrated Care of Older People) qui sera bientôt généralisé, mobilisation des acteurs sur le plan antichute, contrats locaux de santé, des CPTS…
- Eviter les passages aux urgences des personnes âgées
- Astreinte gériatrique téléphonique du CHU de Nantes
- Assurer la couverture de l’ensemble des EHPAD par le dispositif de mutualisation infirmier de nuit.
- Favoriser l’organisation de réponses en soins non programmés au niveau des CPTS permettant téléconsultation médicale assistée avec infirmier
- Organiser une Permanence d’Accès aux Soins Ambulatoire infirmier (PDSA IDE) afin de réaliser les prescriptions des médecins mobiles
- Fluidifier la filière gériatrique
- Fluidifier et accélérer le retour à domicile des patients hospitalisés médicalement sortants (illustration : expérimentation du CHU en partenariat avec l’ADAR, mobilisation de places de SSIAD pour la sortie d’hospitalisation, pédagogie auprès des familles pour l’organisation la sortie d’hospitalisation…)
- Augmenter les capacités de lits de médecine : les établissements de santé ayant une autorisation de médecine peuvent augmenter leur capacité de médecine sans autorisation de l’ARS. L’ARS mobilise les acteurs en ce sens.
- Augmenter le nombre de place de SSIAD : + 669 places de SSIAD prévues pour la Loire Atlantique d’ici 2030 (les extensions sont en cours de déploiement.)
- Augmenter significativement l’offre adaptée aux patients souffrants de troubles cognitifs avec troubles du comportement avec d’une part la création de nouvelles Unités Cognitivo-comportementales (actuellement il y en a 1 seule en Loire Atlantique au CHUN). Les besoins identifiés seraient 5 UCC sur le département à moyen terme ( Etude « Altense »). Actions en cours pour une ouverture anticipée d’une nouvelle UCC en 44), d’autre part l’adaptation des EHPAD à l’accueil des personnes avec troubles cognitifs ou troubles comportement...
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