Le dispositif de recours contre tiers de l'assurance maladie

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Le recours contre tiers est l’action d’une caisse de sécurité sociale envers l’auteur volontaire ou non d’un dommage corporel subi par un assuré.

Objectif :

L’objectif est de récupérer auprès de l’auteur (le plus souvent son assureur), les dépenses supportées par l’assurance maladie du fait de ce dommage. Les sommes ainsi recouvrées sont réinjectées dans le système de santé.

Ainsi le signalement de l’existence d’un tiers responsable est un acte citoyen au bénéfice de la collectivité.

L’engagement du recours par l’assurance maladie se fait à partir des déclarations et des signalements des victimes et de leurs assureurs, en application du principe de responsabilité civile et des dispositions fixées dans le code de la sécurité sociale.

Déclaration de l’accident :

La victime informe les professionnels de santé qu’il s’agit d’un accident causé par un tiers. Ils le mentionnent sur la feuille de soins électronique ou papier en cochant la case « accident causé par un tiers ».

Pour accélérer le processus, la victime est invitée par l’Assurance maladie à déclarer en ligne son accident à partir de son compte ameli.fr dans un délai de 15 jours.

Le code de la sécurité sociale fixe les délais de signalement suivants :

  • 15 jours par la victime et pour le responsable
  • 30 jours pour l’assureur sous peine de pénalité

 

Exemples de situations pouvant ouvrir droit à un RCT :

  • accident de la circulation (70 % des dossiers de RCT)
  • accident scolaire mettant en cause un autre enfant
  • accident du fait d’un animal
  • accident sportif ou de loisirs
  • accident du fait d’un produit défectueux
  • accident impliquant une responsabilité administrative : par exemple soins consécutifs à une erreur médicale ou une infection nosocomiale

Méconnaissance du dispositif :

Le dispositif du RCT est peu connu. Le signalement n’est pas un réflexe pour les victimes. Dans certains cas l’assureur n’observe pas son obligation d’information.

Pour contacter le Service Recours contre Tiers :

CPAM de Loire-Atlantique
Service Recours contre Tiers – Cellule Détection
9 rue Gaëtan Rondeau
44958 NANTES Cedex 9

 

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ars-pdl-representation-usagers@ars.sante.fr

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