Lutte contre la maltraitance : publication des rapports d'inspection contrôle des EHPAD en Pays de la Loire (plan d'inspection 2022 - 2024)

Etude et rapport

Dans le cadre de sa stratégie nationale de lutte contre la maltraitance, le Gouvernement a lancé en mars 2022, un plan d’inspection des 7 500 EHPAD du pays. Objectifs : garantir la conformité des conditions de fonctionnement des établissements, publics comme privés, mais aussi sécuriser la prise en charge et les soins des résidents. Les rapports sont publiés sur cette page.

Le plan d’inspection a été confié aux Agences Régionales de Santé. En Pays de la Loire, grâce à la mobilisation des équipes d’inspection et avec le concours des agents des Départements, 99 % des EHPAD ont ainsi été contrôlés entre 2022 et 2024 (les EHPAD non contrôlés dans ce délai étant programmés pour 2025). Seulement 0,5 % des contrôles ont amené l’ARS Pays de la Loire à prononcer des injonctions de mise en conformité, en raison de manquements graves, et un établissement a fait l’objet d’une sanction administrative. 

Au 31 décembre 2024, 571 EHPAD, sur les 578 que compte la région Pays de la Loire, ont fait l’objet d’une inspection sur site ou d’un contrôle sur pièces, soit environ 99% des établissements. L’inspection des sept EHPAD restant est programmée en 2025. Ces inspections / contrôles ont été réalisées en lien avec les Conseils départementaux, autorités conjointement compétentes dans le financement des EHPAD et la prise en charge des résidents, et après une analyse de risques partagée.

Informations complètes sur le bilan à retrouver dans le communiqué de presse publié en mars 2025 : Lutte contre la maltraitance : bilan du plan de contrôle des EHPAD, mené entre 2022 et 2024, en Pays de la Loire

L’ objectif d’une inspection sur place ou d’un contrôle sur pièces est double : d’une part, identifier d’éventuels dysfonctionnements ou écarts par rapport aux normes en vigueur et aux bonnes pratiques, en priorité ceux pouvant compromettre la sécurité des résidents ; d’autre part, demander à l’établissement de mettre en œuvre les actions correctives répondant aux injonctions, prescriptions et recommandations issues des constats formulés lors de l’inspection, afin de garantir la sécurité des accompagnements, assurer sa mise en conformité et améliorer son fonctionnement ainsi que la qualité des prestations offertes aux résidents.

Chaque inspection et chaque contrôle donnent lieu à la rédaction d’un rapport indiquant les constats réalisés par la mission. Sur cette base, le directeur général de l’ARS (et le conseil départemental pour les inspections conjointes) adresse à l’établissement les demandes de mesures correctives — injonctions, prescriptions et recommandations — adaptées et graduées, qui doivent être mises en œuvre.

Ces mesures font l’objet d’une procédure contradictoire, durant laquelle l’établissement peut formuler ses observations et attester des actions correctrices engagées. À l’issue de ce processus, les mesures maintenues sont officiellement notifiées à l’EHPAD par l’ARS et le Département via une lettre de décision.

Après cette notification définitive, l’EHPAD est tenu de transmettre aux deux autorités de contrôle les éléments de preuve attestant de la mise en œuvre des mesures correctives demandées, parmi lesquelles figurent les injonctions — corrections prioritaires en matière de qualité et de sécurité de la prise en charge des résidents, dont le non-respect peut entraîner des sanctions administratives, jusqu’à la fermeture de l’établissement. Le suivi de la mise en œuvre des mesures correctives est assuré par l'ARS et le conseil départemental.

Publication des rapports d'inspection et contrôle

Sont accessibles ci-dessous les documents relatifs aux EHPAD ayant fait l’objet d’au moins une mesure administrative (mise sous administration provisoire, signalement au titre de l’article 40 du code de procédure pénale, etc.) à la suite d'une inspection.

L’ARS Pays de la Loire est concernée par l’EHPAD Jeanson à Angers, qui a fait l’objet de la désignation d’un administrateur provisoire.

Ces documents constituent une photographie de la situation de l’établissement concerné à un instant donné. Ils sont ensuite complétés par le suivi des mesures correctrices mises en œuvre, illustrant la volonté de l’ARS et du Conseil départemental d’accompagner les structures pour garantir la meilleure prise en charge possible des personnes âgées. Ces suites constituent en effet le cœur de la démarche d’accompagnement menée par l’ARS, visant à assurer une prise en charge optimale et sécurisée au sein des établissements.

EHPAD Jeanson à Angers : la situation s’améliore

En 2023, l’ARS Pays de la Loire a reçu plusieurs réclamations de familles de résidents de l’EHPAD Jeanson à Angers, qu’elle a partagé avec le Conseil départemental du Maine-et-Loire. Ces alertes ont poussé les autorités de tutelle à :

  • lancer une procédure de contrôle sur pièces, dès la fin d’année 2023, afin d’examiner la conformité de la gouvernance de l’EHPAD et de son organisation, de la gestion des ressources humaines, de l’admission et de l’accompagnement des résidents. Ce contrôle a révélé d’importants dysfonctionnements. L’ARS et le Conseil départemental du Maine-et-Loire ont donc formulé six prescriptions et 35 recommandations de mesures correctives à l’établissement ;
  • réaliser une inspection sur site en septembre 2024, qui a confirmé les dysfonctionnements identifiés lors du contrôle sur pièces (organisation défaillante, résidents alités sans justifications médicales, circuit du médicament non-sécurisé, etc.). A la suite de celle-ci, les autorités de tutelle ont donc adressé un courrier d’injonctions à la direction de l’établissement et décidé la suspension des admissions.

Constatant, en décembre 2024, que les mesures correctives n’avaient toujours pas été mises en œuvre, l’ARS Pays de la Loire et le Conseil départemental de Maine-et-Loire ont décidé la désignation d’un administrateur provisoire, pour une durée initiale de six mois, renouvelée jusqu’au 31 décembre 2025. 

La situation de cet établissement s’est nettement améliorée, avec une reprise progressive et maîtrisée des admissions depuis le 7 février 2025, accompagnée de la levée complète des injonctions notifiées le 23 mai 2025, témoignant d’un réel progrès vers un fonctionnement conforme et sécurisé.

Documents relatifs à l'inspection contrôle EHPAD JEANSON (Maine-et-Loire)

Le rapport d’inspection présente les constats établis à partir des documents transmis par l’établissement ou le service et, le cas échéant, à l’issue d’une inspection sur place (visite du site et entretiens). Il est transmis par l’ARS et le Département à l’établissement, accompagné de demandes de mesures correctives envisagées. Celles-ci font l’objet d’une procédure contradictoire permettant à l’établissement de formuler ses observations et de présenter les actions correctrices engagées. A l’issue de cette procédure, les demandes de mesures correctives maintenues sont notifiées par l’ARS et le Département par courrier officiel (lettre de décision). Elles sont publiées ci-après.

Documents relatifs aux EHPAD n'ayant pas fait l’objet de mesure administrative

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