L'investissement en santé - secteur médico-social

Avant toute demande, l’établissement doit vérifier la conformité de son projet aux orientations régionales (PRS), et son opportunité au regard de l’organisation territoriale de l’offre et des perspectives d’évolution.

L'établissement doit s’engager dans une démarche qui tient en cinq étapes chronologiques incontournables, résumées dans le schéma téléchargeable. Seuls les projets ayant suivi la procédure décrite ci-après seront examinés par l’ARS :   

• Réalisation d’un diagnostic de l’établissement en amont de la décision d’investissement, en complément du travail fait dans le cadre de l’élaboration des documents de contractualisation. Il porte sur sa situation financière, son fonctionnement, son patrimoine, ses autorisations, son public, son attractivité, l’offre présente sur son territoire, … en déduire les principaux enjeux pour l’établissement, les coopérations et les mutualisations envisageables,
• Partager ce diagnostic avec la ou les autorités de tarification et recueillir leur avis,
• En cas d’avis favorable, lancer une étude de faisabilité technique et financière qui définira plus précisément le programme de l’opération à réaliser, les scénarios envisageables, leurs coûts et leurs impacts sur la situation financière et sur les coûts de fonctionnement. Cette étude doit, elle aussi, recueillir l’avis des autorités de tarification. 
• Dans les cas complexes ou modifiant l’offre ou ayant une incidence financière forte, il pourra être exigé du porteur d’utiliser le modèle de rapport d’évaluation socio-économique (à télécharger) pour présenter et permettre l’évaluation de son projet dans toutes ses composantes,
• Présentation de l’esquisse ou de l’avant projet sommaire aux autorités de tarification,
• Examiner avec les autorités les conditions du financement de l’opération via l’élaboration d’un Plan Pluriannuel d’Investissement (PPI),
• Vérifier que les hypothèses du PPI sont remplies avant de lancer les travaux.

Le plan pluriannuel d’investissement 

L’équilibre financier d’un projet d’investissement est conditionné par le plan pluriannuel d’investissement (document à télécharger ci-dessous), qui doit être validé par les autorités de tarification compétentes. 

Son objectif est de s’assurer que les choix faits dans le cadre des programmes garantiront le maintien ou l’amélioration des grands équilibres de la structure financière de l’ESMS. 

Les sources de financement

Lors de l’élaboration du plan de financement de son projet, l’établissement dispose de différentes sources de financement et peut prétendre à certaines subventions sous conditions :

• Autofinancement
• Aides de l’ARS. Pour être éligibles, les projets d’investissement doivent s’inscrire dans les orientations de la stratégie régionale d’investissement. L’accompagnement financier par l’ARS est conditionné par l’approbation préalable d’un PPI. L’accompagnement financier de l’ARS à l’investissement dans le secteur médico-social s’exerce par plusieurs leviers :
  • Plan d’aide à l’investissement (CNSA)
  • CNR (secteur PH)
  • Affectation de l’excédent d’exploitation au financement de mesures d’investissement (hors EHPAD)
• Réalisation de provisions règlementées pour le renouvellement des immobilisations et des amortissements dérogatoires
• Aides des Conseils généraux, le cas échéant
• Emprunt
• Convention TVA

(voir la description détaillée des aides au financement dans le document à télécharger ci-dessous "Les solutions de financement”).

Les subventions peuvent être de 2 types : à titre d'apport ou à caractère transférable. Ces dernières sont aujourd'hui les plus fréquentes, en effet, quand elles sont rapportées au résultat, elles neutralisent la part correspondante des charges d'amortissement. Cependant, elles neutralisent la reconstitution de l'autofinancement.

Il faut donc être attentif à la qualification des subventions, celles à titre d'apport (dites acquises) et celles transférables (reprises).