COVID-19 : La chronique du Dr Pierre Blaise au 7 mai

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L’orientation à la baisse des taux d’incidence et de positivité alors que le taux de dépistage se maintient confirme l’impact positif des mesures de confinement sur la circulation virale. Enfin !

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Une forme d’épuisement de la population et les perspectives de sortie de crise ouvertes par la vaccination qui peut enfin accélérer grâce à la disponibilité accrue des doses de vaccins ont conduit à s’engager sur un calendrier de dé/confinement qui redonne espoir.

La menace de la survenue d’une quatrième vague n’est cependant pas écartée. Et beaucoup d’épidémiologistes la redoute.

La maitrise du risque lié au dé/confinement repose sur l’hypothèse que la vaccination réduira suffisamment la circulation virale pour prendre le relai des mesures de confinement.

Mais cela ne sera possible qu’à trois conditions.

  • Une vaccination de masse, rapide, associée à la poursuite de la mobilisation pleine et entière des deux autres leviers de contrôle de l’épidémie,
  • Contact-tracing pour tester et protéger en isolant tous les cas et leurs contacts
  •  Poursuite des mesures de prévention : gestes barrière, masques, lavage des mains, distanciation.

Des indicateurs orientés favorablement.

Le 30 avril, nous constations les prémisses du tassement du taux de positivité.

Les courbes de dépistage et d’incidence se sont croisées à peu près à ce moment-là.

Nous permettant, avec un dépistage revenu stable et élevé, de confirmer que la baisse du taux d’incidence n’est pas liée à un dépistage insuffisant.

Confirmé d’une part par un taux de positivité qui n’augmente plus.

Et, « alignement de planètes » :  le R effectif est descendu entre 0,76 et 0,84, donc à une valeur à laquelle on voit habituellement descendre franchement le taux d’incidence.

Cela marque le degré de contrôle atteint aujourd’hui, enfin, par la combinaison vaccination de 30% des >18ans + mesures barrières /distanciation/masque/ lavage mains + confinement actuel (limitation des brassages par distance de déplacement réduite, couvre-feu, ERP fermés et écoles fermées pendant 1 mois...).

Mais la pression hospitalière reste très forte.

Le taux cible de disponibilité de 15% de lits pour assurer la réponse à des afflux d’entrées en réanimation de patients COVID est difficilement obtenu.

Avec 34 lits disponibles au 6 mai sur 296 lits de soins critiques, Il est plutôt de 10%.

Avec encore 137 patients en réanimation pour COVID et le flux normal de patients non covid dont il faut à tout prix préserver également les chances.

Et la pression est plus forte à l’est de la région (disponibilité de 5,5%) qu’à l’ouest (disponibilité de 17%), soulignant l’enjeu de la stratégie de coopération régionale entre établissements (public et/ou privé) en vigueur depuis le début de la crise.

Mais la prévention de la saturation n’est obtenue qu’au prix d’une déprogrammation des activités chirurgicales non urgentes de 20 à 50% selon les établissements pour libérer des équipes de réanimation et ajuster en permanence le nombre de lits de soins critiques ou d’hospitalisations conventionnelles, nouveaux ou déjà existants.

En ‘poussant les murs’ et au prix d’un épuisement des soignants qui demandent avec insistance et avec raison à être soulagés par un meilleur contrôle de l’épidémie.

Une dizaine de jours après le décrochage à la baisse du taux d’incidence, la baisse de la pression hospitalière semble s’amorcer depuis quelques jours.

Mais elle reste sur un plateau très élevé.

Elle devrait se poursuivre mécaniquement dans les semaines à venir tant que l’incidence poursuit sa décroissance.

La baisse de la pression épidémique est donc engagée. Grâce aux mesures de confinement.

Elle devrait se poursuivre …  « toute chose étant égale par ailleurs » ! 

Mais ne l’oublions pas. Jusqu’à présent, et exclusivement durant les deux premières vagues, ce sont les mesures de confinement qui ont été l’arme principale et indispensable pour maitriser les « vagues » épidémiques.

Lors de la première vague, elles ont permis d’obtenir une baisse du taux d’incidence à une valeur inférieure à 10/100 000 et du taux de positivité jusqu’à moins de 1%, fin juin.

En novembre les mesures de confinement n’ont pas suffi à descendre en Pays de la Loire jusqu’au taux d’incidence de 50 pour 100 000 nouveaux cas sur 7 jours glissants attendu (ce taux correspond d’ailleurs aux 5000 nouveaux cas par jour en France entière envisagé à ce moment comme cible à atteindre).

En effet, en atteignant un point d’équilibre entre efficacité des mesures et vigueur du virus la décroissance du taux d’incidence s’est soudain arrêtée le 26 novembre.

Puis l’incidence n’a fait que croitre dans un « faux plat » continu jusqu’à la fin de janvier.

Les services de réanimation préservant dans un équilibre précaire un taux de disponibilité en lits de 15% au prix d’un accroissement de la capacité en lits de soins critiques à 319 lits. 137 lits de plus (+75%) que la capacité habituelle.

Et au prix, hélas, de 12 à 13 décès quotidiens liés à la Covid. 300 au niveau national...

L’extension des heures de couvre-feu et une vigilance accrue après les fêtes ont permis d’éviter la vague, tant redoutée, grâce à la prudence de chacun et aux actions collectives.

Une baisse de l’incidence prometteuse s’est même amorcée entre fin janvier et mi- février ouvrant un espoir de la voir s’amplifier avec la montée en charge progressive de la vaccination.

Mais c’était compter sans le variant britannique.

Sa dominance à 80% mi-février a interrompu le 16 février cette tendance prometteuse et une troisième vague, violente a frappé le pays, qui n’a pu être contenue que par de nouvelles mesures de confinement.

Progressivement déployées territoire après territoire en fonction de la circulation virale et surtout de la pression sur le système de soins, à nouveau très forte.

Ce troisième confinement commence donc à produire ses effets.

Mais ils ont pris beaucoup plus de temps.

La menace de la survenue d’une quatrième vague n’est cependant pas écartée.

Et beaucoup d’épidémiologistes la redoutent.

C’est pour éviter que l’incidence ne reparte à la hausse dans une 4ième vague désespérante, tout en préservant la perspective d’un dé/confinement très attendu que la vaccination de masse, enfin possible, doit impérativement accélérer.

La maîtrise du risque lié au dé/confinement repose sur l’hypothèse que la vaccination réduira suffisamment la circulation virale pour prendre le relais des mesures de confinement.

Mais cela ne sera possible qu’à trois conditions :

  • une vaccination de masse, rapide, et acceptée par la population,
  • associée à la mobilisation pleine et entière des deux autres leviers de contrôle de l’épidémie : Contact-tracing pour tester et protéger en isolant tous les cas et leurs contacts,
  • et poursuite des mesures de prévention : gestes barrière, masques, lavage des mains, distanciation.

Vaccination de masse

La vaccination contribuera à la maîtrise de la transmission à la condition de viser l’immunité de groupe selon une étude de l’Imperial College de Londres, publiée dans la revue « Nature », qui a recueilli l’avis ‘à dire d’expert’ de 119 immunologistes, infectiologues, virologues de 23 pays.

Mais pour cela il faut vacciner suffisamment. Et suffisamment vite.

Dans un triple objectif.

Un premier objectif : poursuivre la baisse de la circulation virale.

Un deuxième objectif : contenir les entrées en réanimation et la pression sur le système de soins

Auxquels devrait s’ajouter un troisième objectif : vacciner suffisamment vite pour éviter que la vaccination n’ouvre une brèche favorable à l’émergence d’un variant échappant à l’immunité, ruinant tous nos efforts.

Où en sommes-nous ?

Le premier objectif de réduction de la circulation virale par la vaccination est ambitieux.

Selon l’étude de l’Imperial College, pour atteindre une immunité de groupe capable de bloquer la transmission, et si on maintient une distanciation suffisante (Masque, distanciation, télétravail généralisé, …), il faudrait vacciner au moins 55% de la population avec un vaccin qui serait efficace à <90% sur la transmission.

Si on lève toutes les mesures barrière et de distanciation, il faudrait vacciner au moins 65% de la population.

A l’immunité acquise par la vaccination s’ajoute l’immunité acquise par la maladie, symptomatique ou non.

Mais elle n’apporte qu’une contribution d’appoint avec 8% de seulement de séroprévalence en Pays de la Loire.

La couverture vaccinale est estimée aujourd’hui en France à 30% des >18 ans (donc ~21% de la population totale) à laquelle s’ajoute les 8% de personnes immunisées parce qu’elles ont fait la covid (et dont il faut déduire les guéris qui s’ignorent, se sont vaccinés et sont donc déjà comptés dans les vaccinés), on arrive à 30% de personnes vaccinées.

Une couverture à relativiser quant à son impact potentiel sur la circulation virale car elle concerne à ce jour les tranches d’âges plus âgées qui contribuent moins que les jeunes non vaccinés à la transmission. Transmission d’autant plus intense que la population est active (au sens d’interaction sociale) et donc qu’elle est jeune (au-delà de 15 ans)

D’expérience, les 50 premiers pourcents de couverture vaccinale sont faciles à atteindre. Les suivants sont de plus en plus difficile.

Nous savons l’effort à déployer pour gagner les quelques % qui manquent pour passer de 95 à 98% de couverture vaccinale contre la rougeole et qui font la différence entre avoir des bouffées épidémiques ou ne pas en avoir.

Si l’objectif fixé de 30 millions de vaccinés en France au 15 juin (45% de la population) est atteint, auxquels s’ajoutent les malades immunisés alors on aborderait les rives de l’immunité collective, permettant de commencer à envisager un été de récupération pour les français, puis un redémarrage de l’économie.

Mais toutes choses restant égales par ailleurs, comme la baisse d’incidence consécutive au confinement pourrait finalement être moins rapide et sera moins profonde que prévu en raison du calendrier rapide de dé/confinement, une vaccination encore amplifiée s’avère nécessaire pour éviter un trou d’air dans le ralentissement de la circulation virale, voire un début de formation d’une quatrième vague avant l’été.

Le deuxième objectif de la vaccination qui vise à réduire l’impact covid sur le système de soin et la réanimation pourrait être atteint plus facilement.

C’est le seul objectif que la disponibilité réduite des vaccins permettait de viser jusqu’à présent.

Il justifie de respecter jusqu’à présent un calendrier de vaccination priorisant dans un ordre progressivement décroissant les personnes les plus à risque de peser sur le système de soin. L’âge étant un facteur prédictif le plus puissant du risque de complication ou de décès, c’est le critère le plus simple à adopter, suivi de la présence de comorbidités.

On a ainsi stoppé la mortalité /morbidité COVID en EHPAD avec 98% de résidents vaccinés. Ce qui n’empêche pas la circulation du virus (via les populations moins vaccinées interagissant avec les EHPAD (personnel, visiteurs).

Avec désormais 70% des >70 ans et 60 % des >60 ans vaccinés en France par au moins une dose, la vaccination va commencer à contribuer à la diminution de la pression en réanimation des formes graves devrait diminuer.

Ces niveaux de vaccination sont cependant encore récents dans ces tranches d’âges les plus éligibles et les plus à risque de devoir être pris en charge en réanimation, les personnes de 60 à 80 ans. C’est sans doute pour cela que l’on ne voit pas encore franchement leur impact sur l’hôpital.

L’atteinte de cet objectif justifie la pression mise sur la vaccination de ces tranches d’âge le plus vite possible sans perdre une dose, avant la déferlante compétitive des plus jeunes qui voudront se vacciner avant l’été et font déjà pression pour avancer le calendrier.

En effet en empêchant des volontaires jeunes et sans facteurs de risque de se vacciner, on met un frein au premier objectif de maîtriser la transmission.

Vacciner vite pour éloigner le spectre de la 4ème vague.

L’ARS, le préfet, les collectivités, les associations et institutions concernées et les soignants sont donc très attendus sur ces deux stratégies pour reprendre le contrôle du virus et atteindre finalement des taux d’incidences suffisamment bas sans qu’un taux d’incidence maximum n’ai cependant été fixé.

La première, stratégie : vacciner les personnes à risque pour sortir de la zone de danger de la saturation en réanimation où nous sommes plus ou moins depuis près de 6 mois, devrait donc réussir. Les conditions sont presque remplies.

Mais attention la tentation pourrait être grande de nous en contenter. De relâcher les mesures de prévention pour revivre enfin ‘comme avant’. Et de renoncer à vacciner à tout prix une fois la pression sur le système de soins freinée et le danger visible écarté.

Ce serait un renoncement funeste.

En effet la circulation persistante du virus et le maintien d’un nombre de personnes susceptibles de faire la maladie car non vaccinées, nous conduirait à accepter une épée de Damoclès sur une partie de la population et une mortalité prématurée évitable persistante.

Quand bien même le système de soins ne serait plus en tension.

Mais surtout le relâchement des mesures de prévention nous laisserait dans un équilibre instable car la circulation du virus resterait significative.

Et menacerait le troisième objectif : éviter que l’émergence d’un variant échappant à l’immunité ne ruine tous nos efforts.

Le virus, faisant son métier de virus, se multipliant encore et toujours dans la population ‘susceptible’.

Une vaccination ‘molle’ créerait alors les conditions idéales pour l’émergence d’un variant.

Scénario catastrophe qui paradoxalement est favorisé par une vaccination conduite alors que le virus circule beaucoup :

Pourquoi ?

D’une part la circulation encore intense du virus et donc sa multiplication intense dans les cellules favorise la survenue de mutations qui favorisent à leur tour l’émergence d’un variant échappant à l’immunité. Parce que le virus en se multipliant beaucoup produit au hasard de nombreuses copies non conformes dont l’une peut se révéler dangereuse en lui donnant un avantage compétitif.

D’autre part la vaccination facilite la tâche d’un éventuel virus mutant, même moins compétitif, pour prendre sa place en freinant le variant britannique qui écrase les autres jusqu’à présent.

C’est d’une certaine façon ce qui a pu se passer au brésil, à Manaus où l’immunité de groupe acquise par une première vague particulièrement sévère n’était cependant pas suffisante, laissant une circulation virale suffisante pour qu’émerge un variant V3 dit brésilien échappant en partie à l’immunité naturelle acquise durant la première vague et donc trouvant à sa merci une population redevenue vierge d’anticorps.

C’est donc une course de vitesse qu’il faut mener pour freiner suffisamment vite la circulation avant qu’un mutant résistant à la vaccination n’ai le temps d’émerger.

En effet dès que l’incidence sera redevenue très basse et par conséquent moins intense la multiplication du virus, le hasard des mutations aura moins de chance de voir un nouveau variant déjouer l’immunité acquise par la maladie ou le vaccin.

Encore une fois, agir tôt, vite et fort !

C’est jouable : si la vaccination progresse vite cela peut réussir car un coronavirus mute finalement peu par comparaison avec d’autres virus comme la grippe.

Une couverture vaccinale la plus large le plus vite possible est donc le meilleur rempart contre une 4ème vague … à court terme au moins.

La maîtrise de ce risque à long terme est plus incertain car tous les pays ne réussiront pas une vaccination rapide simultanée pour éviter l’apparition des variants inquiétants.

… Mais chaque chose en son temps.

Ne soyons déjà pas le pays par lequel un variant inquiétant arriverait.

La levée des mesures de confinement ne peut qu’augmenter la circulation virale si le relai n’est pas pris par les mesures de prévention : les mesures barrière et la distanciation et contact-tracing efficace pour isoler les personnes contagieuses.

La vaccination seule, aussi rapide soit-elle, ne suffira pas à maîtriser l’épidémie d’ici l’été.

D’abord, sa capacité de réduction de la transmission reste à vérifier et mesurer même si elle est probablement importante.

Ensuite, le dé/confinement progressif qui va se mettre en place fait craindre à tous les épidémiologistes l’amorce d’une quatrième vague avant que la vaccination ne produise ses effets.

Nous venons de le montrer, aussi rapide et intense que soit la campagne de vaccination, elle ne commencera pas avant plusieurs semaines à contribuer efficacement à ralentir la circulation du virus par l’immunité de groupe.

Et le contact-tracing intense via une stratégie renforcée ‘tester alerter protéger’ qui va du dépistage à l’appui à l’isolement, atteint ses limites lorsque l’on a laissé les taux d’incidence atteindre des niveaux très élevés.

Les mesures de prévention sont donc encore, au moins d’ici l’été, indispensable pour maintenir la tendance à la baisse des indicateurs.

Faute de quoi une remontée du taux de reproduction au-dessus de 1, c’est-à-dire qu’une personne en contamine plus d’une, se traduira mécaniquement par reprise de l’épidémie.

Il ne faut donc surtout pas relâcher les mesures barrières (port du masque, lavage des mains aération nettoyage des surfaces) et la distanciation (2 mètres de distance, pas de regroupements, éviter les brassages avec des personnes qui ne font pas partie du foyer partageant la vie quotidienne télétravail autant qu’il est possible)

Parmi les gestes barrière, le port du masque est emblématique et soulève beaucoup de questions tant il fait obstacle à notre sociabilité perdue.

Son utilité et son mode d’action sont maintenant bien connus.

Le virus se transmet par deux mécanismes :

  • les postillons contenant du virus. La contamination se fait par projection des postillons par une personne contagieuses au visage d’une personne indemne ou transportés par les mains posées sur une surface récemment contaminée par des postillons.
  • les microparticules sous forme d’aérosols en suspension dans l’air. La contamination se fait en respirant un air saturé de ces microparticules en aérosols.

Le risque n’est donc pas le même en intérieur et en extérieur.

A l’intérieur

Le risque de transmission par aérosols, contesté au tout début de l’épidémie, démontré et indiscutable aujourd’hui est important en milieu intérieur.

D’autant plus que la personne contagieuse excrète beaucoup de virus (on parle d’un super contaminateur) et que l’air n’est pas renouvelé.

Ce risque a été démontré scientifiquement au décours de la première vague entre autre par l’étude des contaminations dans des restaurants ou des transports quand le traçage rétrospectif à pu reconstituer précisément les modes de contamination.

Dans ces conditions, la transmission se contrôle en réduisant le nombre de personnes dans la même pièce. Et en aérant régulièrement pour diluer le virus dans l’air et chasser les particules virales vers l’extérieur. L’analogie à la fumée de cigarette permet de bien se représenter comment se dilue le virus dans l’air.

C’est l’intérêt de la définition de jauges et de la fermeture plus ou moins poussée des lieux recevant du public.

Ou encore l’intérêt de recourir à des capteurs de CO2. En mesurant la concentration de CO2 dans l’air d’une pièce, ils évaluent la concentration d’air expiré par les personnes séjournant dans la pièce, qui reflète l’efficacité du renouvellement d’air par la ventilation.

Cela ne mesure pas la charge de virus mais en donne une bonne approximation de la quantité de CO2 qu’elle rejette … en même temps que de virus si elle est contagieuse !.

A l’extérieur

Ce risque de transmission par aérosol est quasi inexistant en milieu extérieur. Les aérosols sont immédiatement dilués dans l’air. Encore une fois l’analogie de la gêne occasionnée par la fumée de cigarette en extérieur reflète bien le risque faible de contamination.

Il en va autrement pour le risque de transmission par les postillons en milieu extérieur.

Comme les postillons sont plus lourds que l’air ils ne sont pas dilués dans l’air ambiant.

Que l’on soit en intérieur ou en extérieur.

La densité de postillons projetés et donc la quantité de virus que l’on est susceptible de recevoir dépend de deux facteurs :

  • ils sont d’autant moins nombreux que l’on est loin. A deux mètres, on considère le risque suffisamment réduit.
  • ils sont d’autant plus nombreux que l’on parle fort, que l’on crie ou que l’on chante. Silencieux : risque zéro ! Chant de ténor ou de cantatrice ou très grosse colère : risque maximum !

Dans ces conditions, la transmission par les postillons se contrôle très simplement de deux façons :

  • en se tenant à plus de 2 mètres si l’on a pas de masque,
  • en portant chacun un masque si on ne peut se tenir à plus deux mètres,

Que l’on soit à l’intérieur ou à l’extérieur.

Comment cela se traduit-il dans les recommandations ?

Autrement dit sur quel rationnel scientifique reposent les recommandations.

Respect des gestes barrières et de la distanciation s’appuie sur les éléments démontrés scientifiquement que nous venons de rapporter.

Cependant, parmi eux, l’obligation du port du masque en extérieur fait polémique.

La ‘controverse scientifique’ sur l’efficacité et les raisons de le porter est en principe résolue par les éléments exposés ci-dessus.

Ce qui fait ‘polémique’ c’est l’obligation de le porter à l’extérieur en toute circonstance.

L’argument le plus avancé énonce que le virus n’est pas contaminant en suspension dans l’air extérieur sous forme d’aérosols. Ce qui est donc vrai.

1. Porter un masque quand on se promène seul à l’extérieur (ou en compagnie des personnes du foyer dont on partage inévitablement l’air intérieur à longueur de journée) n’a donc pas de sens. C’est vrai.

Cela concerne le risque de transmission par les aérosols. Il est en effet quasi nul à l’extérieur

2. Porter un masque à l’extérieur lorsque l’on est en compagnie de personnes étrangères à son foyer de vie quotidienne n’a pas de sens si l’on se tient à distance de deux mètres. C’est vrai.

La transmission par les postillons est en effet contrôlée par la distance.

3. En revanche porter un masque à l’extérieur si l’on est à moins de deux mètres et que l’on se parle, a beaucoup de sens. C’est très efficace pour prévenir la propagation du virus par les postillons.

C’est très précisément la prévention de ce mode de contamination qui justifie la recommandation ou l’obligation du port du masque à l’extérieur.

Le port du masque en extérieur est donc relatif au degré de risque de se trouver volontairement ou inopinément dans cette situation : se parler sans masque en étant proche.

Les plages ou les parcs sont des espaces emblématiques ou cette polémique monte en intensité.

Ce sont, convenons-en, des espaces où la probabilité de se retrouver avec des personnes étrangères à son foyer pour se parler, rire chanter est évidente. Ce sont les lieux les plus propices aux retrouvailles familiales, amicales, festives. D’autant plus avec la fermeture des lieux publics clos.

La probabilité dans ces instants de retrouvailles de ne pas penser à remettre le masque est évidente.

D’autant plus que culturellement la probabilité de partager un verre ou quelque chose à manger dans ces circonstances est très élevée. Or boire et manger justifient évidemment le retrait du masque.

En définitive, la maîtrise de l’intensité de la transmission virale repose donc sur la discipline individuelle, accompagnée de mesures collectives qui conduisent à ne jamais oublier de mettre son masque chaque fois que l’on se trouve dans une de ces circonstances où l’on se parle et on se rapproche à l’extérieur.

La logique de la recommandation du port du masque à l’extérieur est de faciliter cette discipline.

La logique de son obligation vise à la garantir.

Bien entendu l’intensité du risque de transmission est également proportionnée à l’intensité de la circulation virale.

Et les relâchements de la vigilance sur port du masque en extérieur chaque fois que nécessaire n’ont pas les mêmes conséquences selon que le virus circule intensément ou non.

L’obligation du port du masque dans tout l’espace public de la région a été décidée durant l’été 2020 par les préfets sur recommandation de l’ARS.

Elle reposait sur le constat que les zones rurales étaient finalement, aussi concernées par des clusters que les métropoles.

Et sur quelques principes :

  • un principe de simplification. Pour éviter des recommandations complexe considérant certaines rues et pas d’autres, certaines circonstances et pas d’autre générant incertitude et incompréhension,
  • un principe de précaution devant l’incertitude liée aux mouvements de population durant les congés ou grands weekends entre territoire fortement touchés et territoires un peu préservés,
  • un principe de protection d’autrui. En portant un masque je me protège, je protège mes proches et je protège l’autre. En le portant je souscris ostensiblement à cette attention à l’autre dans ces temps de pandémie.

Au moment où nous entrons dans une période de grande incertitude, entre risque de 4ième vague, défi logistique de la vaccination de masse et variants potentiels en embuscade, l’heure est à la mobilisation à leur niveau maximal de tous nos leviers d’action : vaccination, contact-tracing et mesures de prévention.

Pour ne plus jamais devoir mobiliser le levier extrême du confinement et éloigner le spectre d’une quatrième vague.

Mobilisés, nous pouvons réussir.

La réussite ne pourra être que collective,

Alors l’été pourrait être celui des retrouvailles sans risque excessif. Et si tout va bien, en laissant le masque à l’été comme le ministre de la santé l’a suggéré.