COVID-19 : la chronique du Dr Pierre Blaise au 30 octobre 2020

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L'épidémie progresse en dépit de mesures de contrôle d’ampleur croissante et les entrées en réanimation continuent de progresser. Si nous ne diminuons pas nos interactions physiques de façon efficace le système de soin sera inexorablement dépassé. C'est pourquoi un confinement a été décidé, une décision difficile mais indispensable tant qu'on ne dispose pas de vaccin ou de traitement efficace.
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Les analyses présentées dans cette chronique régulière s’appuient sur le travail multidisciplinaire quotidien de toute une équipe au sein de l’ARS sans laquelle cette chronique ne pourrait exister.

Le mur de la deuxième vague est bien là.

Et nous sommes au pied du mur.

Nous ne pouvons pas l’esquiver. Soit nous nous prenons le mur sans ralentir. Mais ce ne sera pas sans compter nombre de décès et de malades sévères, dont beaucoup pourraient souffrir longtemps dans les têtes et dans les corps.

Soit nous réussissons à surfer sur la vague avant qu’elle ne déferle, parce que nous réussissons à la freiner.

Et le système de soins pourrait ainsi tenir.

Mais l’équilibre est précaire entre efficacité et acceptabilité des mesures à prendre.

Depuis la rentrée, nous avions bien repéré et expliqué à chacun l’accélération de la circulation virale.

Nous savions et fait savoir qu’elle ne s’était jamais arrêtée depuis la première vague.

La fin des vacances d’été a marqué le début de l’accélération.

 

Vivre avec ce virus se révèle particulièrement exigeant.

Il est d’une perversité majeure, mettant les unes après les autres toutes nos sociétés face à un défi redoutable compromettant leur équilibre économique et social comme jamais depuis le milieu du siècle dernier et les derniers conflits mondiaux.

Nos sociétés se débattent avec des mesures difficiles à prendre, et difficile à accepter.

Et c’est bien le virus qui mène la danse.  Il maîtrise le temps.

Il se joue de nos comportements saisonniers, le froid de l’automne nous ramenant à l’intérieur où il est plus à l’aise pour passer de l’un à l’autre.

Il ruse avec le décalage temporel de perception par la population de l’intensité de l’épidémie qu’elle sous-estime.

Parce que les personnes qui viendront grossir l’afflux de patients en réanimation dans les trois prochaines semaines sont déjà contaminées au moment où se discutent les mesures qu’on va lui opposer.

On court après le virus en lui laissant toujours une longueur d’avance.  

Il n’a que faire de nos protocoles pour tenter de réduire les risques dans les lieux de rassemblement, bars et restaurants, manifestations culturelles, rassemblements et lieux recevant du public...

Il n’est pas présent à la table des négociations. Peu lui importe qu’il soit permis de lever le masque pour boire et manger. Il profite que l’on discute en tête à tête ou que l’on parle fort dans un l’espace fermé ou même ouvert bondé pour passer de l’un l’autre.

Sa survie par le passage d’une personne à l’autre en dépend depuis que la vie et les virus existent.

 

Une progression lente mais inexorable de l’épidémie en dépit de mesures de contrôle d’ampleur croissante.

Jour après jour depuis le début de l’été, nous avons vu gonfler très progressivement le flux des contaminations à bas bruit, le virus passant de proche en proche dans la population. Ne nous laissant que les clusters pour le traquer et l’étouffer.

Ce que nous avons réussi à de maintes reprises grâce au dépistage, au contact tracing, à l’invitation à l’isolement et à l’investigation des clusters.

Nous avons repéré et réussi à déjouer ses tentatives de diffusion massive dans la population à partir d’un cluster touchant une population particulièrement vulnérable : en Mayenne les mesures ont probablement contribué, combinées, à baisser la pression virale d’un taux d’incidence monté à 160 / 100 000 à moins de 20 / 100 000 (c’est le seul exemple en France métropolitaine, d’une telle réussite), fruit d’une coopération sans faille du préfet et de l’ARS, en lien avec la population et les forces sociales et économiques du département.

Elles ont été jugées disproportionnées par certains au regard de la petite centaine de cas positifs déclenchant la riposte.

Elles étaient pourtant justifiées par un temps de doublement du nombre de cas de seulement 6 jours, une accélération extrêmement préoccupante pour une diffusion virale en dehors d’un cluster.

Il s’agissait de mettre fin à un emballement qui aurait pu faire de Laval le point focal déclencheur de la deuxième vague.

Ce fut plus difficile en Sarthe et le reflux a été moins spectaculaire, car la circulation à bas bruit dans la population s’intensifiait doucement, mais surement... réalimentant continuellement le flux des nouvelles contaminations en dépit d’une intensification très importante des capacités de dépistage.

Une troisième étape a été franchie fin août, traditionnellement période de soirées de fin de vacances, de fêtes familiales ou rencontres entre amis et de mariages.

La quatrième étape fut celle de la rentrée où nous avons vu reprendre des foyers en entreprise, et surtout des foyers importants dans le monde étudiant.

Ces derniers n’étaient pas liés aux temps d’enseignement mais clairement liés aux fêtes de rentrée des étudiants, en particulier les soirées d’intégration.

 

On a alors assisté à un début de croissance exponentielle dans la classe d’âge des jeunes entre 20 et 30 ans.

Les jeunes ne sont pas coupables. Pas plus d’ailleurs que les bars où ils se rassemblent ne sont leurs complices.

Ils sont les victimes … du virus.

Ils ne sont pas le problème.

Ils sont probablement pour partie la solution. L’enjeu est de réussir suffisamment vite à mobiliser leur potentiel, leur engagement et leur créativité dans la lutte commune contre le virus.

S’ils jouent un rôle majeur dans la transmission c’est parce que leurs interactions ne sont pas ralenties par la maladie très souvent asymptomatique même si ne l’oublions pas des formes sévères existent.

Or, c’est la tranche d’âge qui a naturellement le plus d’interactions sociales.

Les deux à quatre personnes de sa colocation ou de son étage de résidence ou de son habitat précaire constituent un premier cercle social au sein duquel la distanciation s’avère illusoire.

Le cercle familial lorsqu’on rentre en famille le WE, puis le cercle des amis, différents pour chaque colocataire ou habitant. S’y ajoutent les autres étudiants que l’on côtoie en amphi ou en TD et autres groupes de travail, certes avec un masque.

On le voit, le monde étudiant est un carrefour de rencontres souvent beaucoup plus riche que les interactions sociales des autres classes d’âge. Il suffit que certains de ces groupes soient connectés avec des personnes vulnérables. Souvent dans la famille. Et le pont est établi avec les autres classes d’âge.

La circulation intense, au sein de la population jeune avec des conséquences peu perceptibles sur le système de soins a été probablement un facteur d’amplification d’une circulation en population générale qui était déjà en phase d’accélération.

Ensuite, parce que ce sont les personnes les plus vulnérables, le nombre de complications et de forme plus sévères chez les personnes à risque justifiant hospitalisation et entrées en réanimation a suivi.

Ainsi que la réapparition de foyers épidémiques dans les EHPAD, lieux de vie de beaucoup des plus âgés et des plus fragiles.

Depuis la fin du mois d’août, devant cette accélération des messages d’alerte ont été régulièrement passés à travers les médias. Des clips nationaux les ont renforcés.

Les capacités de contact-tracing ont été considérablement accrues.

Certes elles ont été en tension pendant quelques jours mi-septembre lorsque l’accélération des contaminations a accru le nombre des personnes symptomatiques et de leurs contacts qui devraient se faire tester, qui s’est cumulé avec un nombre important de personnes qui voulaient se faire tester avant de reprendre leurs activités au retour des vacances.

De façon transitoire, les délais de rendez-vous puis de résultats ont affaibli la performance du contact-tracing et des opportunités manquées de ruptures de chaînes de transmission sont à déplorer. Mais cela n’a pas duré (particulièrement en Pays de la Loire, où tout a été engagé par les acteurs de santé pour que cette situation ne perdure pas).

Et sitôt le rythme de croisière retrouvé, les données issues de la stratégie tester tracer isoler ont confirmé la reprise du dépistage et hélas de la croissance exponentielle des contaminations.

 

L’accélération est devenue très forte en dépit de mesures de contrôle croissantes.

Et cela concerne tous les territoires de la région. Et de nombreux territoires français. 

Synchrone avec une accélération à travers toute l’Europe. L’Espagne, et l’Italie renforcent leurs mesures de contrôle. L’Irlande, le Pays de Galles ont pris des décisions de reconfinement. La France et l’Allemagne suivent désormais.

Inexorablement la vague que nous avons vu commencer à se former très progressivement quelques semaines après la sortie du confinement et dont nous avons pu contrôler les poussées durant l’été s’est transformée en marée montante avec l’automne.

La comparaison avec les pays de l’hémisphère sud où Melbourne, en Australie, sort tout juste d’une longue période de reconfinement une fois l’étiage des contaminations revenu à des niveaux contrôlables, laisse penser que le climat joue un rôle dans l’accélération de la circulation virale.

Il ne s’agit probablement pas d’une saisonnalité à proprement parler où le virus survivrait mieux avec le froid, mais peut-être de comportements sociaux beaucoup plus favorables à la transmission du virus, puisque le froid nous ramène de l’extérieur vers l’intérieur dans des espaces confinés, moins ventilés très favorable à la transmission du virus.

Nous avons longuement évoqué dans la chronique précédente les différents modes de transmission, du virus et leur lien avec nos comportements sociaux.

Et les mesures pour les freiner.

Car c’est bien de freinage qu’il s’agit.

Or ce n’est plus une petite voiture à petite vitesse qu’il s’agit de freiner comme cet été, mais un poids lourd lancé à pleine vitesse. Les freins doivent être plus efficaces, la distance de freinage est plus longue et le risque de perte de contrôle de la trajectoire plus important.

Force est de constater qu’en dépit des appels répétés au respects des mesures barrières et de la mise en œuvre de mesures d’ordre public comme l’obligation du port du masque, la circulation du virus a continué à s’amplifier.

Alors que les clusters représentaient des points d’accélération du virus au décours du déconfinement ensemencés par une circulation à bas bruit du virus dans la population, les proportions se sont inversées.

Les clusters ne représentent plus que moins d’un cinquième des cas positifs. La majorité des infections, survenant de manière diffuse, dans la sphère privée et ne pouvant être rapportées à un foyer particulier.

Alors qu’il est possible dans une situation de foyer épidémique de faire un dépistage de masse et d’identifier la majorité des chaines de transmission qui lui sont liées pour les interrompre, c’est beaucoup plus difficile lorsque la circulation est diffuse.

C’est encore plus difficile lorsque le nombre de cas devient très important.

Les capacités du contact tracing (tant du côté de l’Assurance maladie que de l’ARS) ont pu jusqu’à présent être ajustées aux besoins en temps quasi réel, de sorte que les délais d’attente et de rendu de résultats sont restés dans des durées compatibles avec une recommandation d’isolement utile.

En dehors de quelques périodes de tension.

Comme fin septembre lorsqu’un afflux massif de personnes revenant au travail, reprenant leurs activités professionnelles, universitaires, ou de loisir, ou sachant s’être exposées lors de rassemblements amicaux familiaux ou culturels ont voulu se faire tester.

Mais il est évident qu’il y a des limites à l’expansion du dispositif de tracing.

On est probablement en train de les atteindre en ces derniers jours d’octobre.

Et puis nous l’avons rappelé à plusieurs reprises, l’isolement effectif des personnes contagieuses et de leurs contacts reste un « angle mort » dans la mesure où nos principes de respect des libertés individuelles interdisent de l’imposer.

Et que cet isolement est d’autant plus difficile que les situations sociales sont fragiles alors même qu’elles concernent les populations les plus fortement touchées par l’épidémie.

 

Les entrées en réanimation continuent de progresser.

Le virus n’a pas changé.

Il entraîne les mêmes complications que lors de la première vague et touche les mêmes personnes à risque.

Lorsque le nombre de personnes malades atteint un certain seuil dans la population, alors les besoins de prise en charge hospitalière, puis en réanimation augmentent mécaniquement.

Et cela ne concerne pas que les personnes âgées.

Certes 85% de la mortalité concerne des personnes de plus de 70 ans.

Mais aujourd’hui, un tiers des personnes hospitalisées en réanimation ont moins de 65 ans.

Et cela n’est pas anodin.

On est beaucoup mieux armé qu’en mars pour la prise en charge des complications graves.

Même en l’absence de traitement spécifique, car on prévient mieux des soins lourds de réanimation grâce à une oxygénation à haut débit précoce dont les difficultés techniques liées au risque de contamination accru sont aujourd’hui maitrisées.

L’administration de corticoïdes permet de réduire le nombre de réactions inflammatoires intenses nécessitant des soins de de réanimation lourde avec ventilation.

Et puis grâce à une meilleure connaissance du virus, la durée moyenne de séjour en réanimation a diminué, autorisant un turn-over plus important et donc une plus grande disponibilité de lits.

Mais de toute façon, in fine, lorsque le nombre de nouvelles infections s’accroit, tôt ou tard les besoins de réanimation s’accroissent, mécaniquement, suivant la même courbe exponentielle.

Comme nous l’avons longuement expliqué dans les précédentes chroniques, en particulier le 22 septembre, le décalage est de 2 à 3 semaines entre le moment de la contamination et celui de l’entrée en réanimation lorsqu’elle est nécessaire.

Par conséquent, et c’est essentiel pour comprendre comment la dynamique de l’épidémie impacte le système de soins, à ce jour les patients qui viendront inéluctablement grossir les rangs des personnes hospitalisées en réanimation sont déjà contaminés. Nous ne connaissons pas leur nom. Mais leur nombre est proportionnel aux contaminations d’aujourd’hui.

Tout comme le nombre de personnes aujourd’hui en réanimation dans la région, près de 90, reflète le nombre de personnes contaminées du début du mois d’octobre. Un nombre qui était considérablement plus faible qu’aujourd’hui.

En effet il suffit désormais de deux semaines pour doubler le nombre de nouvelles contaminations. Cela veut dire qu’il y a autant de personnes qui ont été contaminées durant les deux dernières semaines que durant les 23 semaines entre mi-mai et mi-octobre.

Et cette accélération concerne désormais le nombre des entrées en réanimation en croissance significative depuis le début d’octobre et suivant l’accroissement des contaminations de la rentrée de septembre.

C’est cette cinétique de l’épidémie que nous évoquons de façon constante au fil de ces chroniques et des messages de l’ARS et des professionnels de santé.

 

Aujourd’hui, si nous ne diminuons pas nos interactions physiques de façon efficace le système de soin sera inexorablement dépassé.

Il faut impérativement freiner la surchauffe de l’épidémie pour ne pas mettre en surchauffe explosive le système de soins.

L’enjeu est d’éviter à tout prix une saturation qui obligerait à choisir sur des critères non médicaux qui peut ou non bénéficier des soins optimaux.

Or, force est de constater que, malgré les efforts, déjà considérables, de la plupart d’entre nous, cela ne suffit pas.

Encore une fois, le virus ne négocie pas.

Il fait « son métier » de virus : se transmettre pour survivre.

Avec une efficacité constante, tant que nous ne lui réduirons pas ses opportunités de passer de l’un à l’autre.

L’un après l’autre, tous les pays s’y résolvent lorsqu’un seuil de contamination quotidienne susceptible de saturer le système de soins est franchi.

Vivre avec le virus, en attendant un vaccin, cela signifie, donc, maintenir un rythme des transmissions suffisamment bas, avec un taux d’incidence qui semble se dessiner entre 50 et 100 nouveaux cas pour 100 000 habitants sur 7 jours glissants.

Si le seuil est franchi, compte tenu de la cinétique exponentielle, il faut réagir tôt, vite et fort.

Par des mesures suffisantes.

Comme les recommandations et préconisations, les mesures d’ordre public contraignantes n’ont pas suffi.

Un reconfinement conduisant à une application beaucoup plus stricte des mesures barrières est devenu incontournable pour baisser la pression épidémique.

 

La digue pourra-t-elle tenir en Pays de la Loire ?

C’est possible, si le confinement porte ses fruits.

C’est-à-dire si, comme en mars, sitôt le confinement démarré, le taux de reproduction le ‘R’ (le nombre de personnes qu’une personne contagieuse contamine) commence à diminuer pour passer au-dessous de 1.

Parce que nos interactions physiques sont fortement réduites, alors, au plus tôt après 17 à 21 jours, on pourrait voir la courbe exponentielle du nombre des entrées en réanimation commencer à s’infléchir.

Le nombre de lits de réanimation en Pays de la Loire au début de l’année était de 181.

Le nombre de malades Covid + accueillis durant la première vague a été de 180.

L’augmentation substantielle en urgence du nombre de lits a permis la prise en charge de tous les patients Covid et non Covid qui relevaient de réanimation et étaient en capacité de la supporter.

Durant l’été, le nombre de lits autorisés de réanimation a été augmenté.

Et l’ensemble des hôpitaux de la région, collectivement, déploient aujourd’hui une capacité disponible d’environ 250 lits pour des soins de réanimation en transformant si besoin les lits de soins continus en lits de réanimation. Ils sont en capacité de l’accroitre en 48h à 330 lits en réajustant de façon coordonnée les soins programmés. Et ils peuvent aller s’il le faut jusqu’à plus de 400 lits. C’est considérable.

Mais c’est aussi nécessaire, car non seulement il faudra tenir la digue et ne pas laisser l’épidémie saturer la réanimation.

Mais il faut également à tout prix éviter qu’à l’instar de la première vague les pathologies non liées à la Covid ne disparaissent des radars pour réapparaitre des semaines ou des mois plus tard dans des tableaux cliniques fortement dégradés.

 

Nous avons été protégés en mars par un confinement précoce au regard de la situation des Pays de la Loire.  Cela se reproduira-t-il ?

Il est très important de comprendre que durant la première vague, c’est parce que la décision de confinement s’est appliquée de façon, apparemment, tout à fait disproportionnée en Pays de la Loire dès le 17 mars alors que les services de réanimation n’étaient pas sous pression, pour répondre à la situation insoutenable de la région Grand Est et de la région Ile de France, que le pic des admissions en réanimation est resté en-deçà des capacités.

Il n’est pas impossible que cette fois-ci encore, des mesures de confinement général décidées en cette fin octobre alors que nos services de réanimations accueillant 90 patients COVID ne sont pas saturés à l’échelle de la région Pays de la Loire produisent leurs effets à temps.

C’est une note très sérieuse d’espoir qui doit nous inciter tous à mettre en œuvre de la façon la plus rigoureuse, gage d’efficacité, l’ensemble des mesures de santé publique qui s’imposent désormais.

L’hypothèse régulièrement avancée, qu’il suffirait de calibrer ou d’avoir calibré le nombre lits de réanimation à hauteur des infections prévisibles ne tient pas.

D’abord, sans contrôle, c’est-à-dire sans une réduction significative, contraignante, de nos interactions sociales, le virus poursuivra le sa course macabre probablement jusqu’à ce que 60 % de la population soit immunisée. Pour autant que cette immunité soit durable.

Et toute choses étant égales par ailleurs c’est à dire dans l’état actuel de la létalité de cette maladie, cela pourrait entrainer 400 000 décès en France.

Et c’est sans compter qu’il faudrait également accepter le nombre qui serait alors important de personnes souvent jeunes survivant à une réanimation lourde et restant avec des séquelles souvent lourdes et prolongées.

Continuer à ’naviguer’ (poursuivre une activité économique très active) en laissant une voie d’eau importante dans la coque (la pression épidémique) plutôt que de mettre le bateau hors de l’eau (le confinement) pour la réparer. Et, pour ne pas couler, agrandir la taille de l’écope (le volume de lits supplémentaires de réanimation) qui permet de vider l’excès d’eau, signifierait que l’on se préparerait à être capable de jeter par-dessus-bord une quantité d’eau toujours plus importante.

Mais attention, dans cette épidémie il ne s’agit pas d’eau à jeter par-dessus bord. Il s’agit de personnes aujourd’hui en bonne santé qu’on laisserait délibérément s’engager dans le chemin douloureux de cette maladie et des possibles conséquences, pour soi et ses proches, de la réanimation prolongée !

Dit plus directement encore, faire le choix de l’augmentation massive du nombre de lits de réanimation pour permettre à l’épidémie de se développer, c’est faire le choix délibéré de l’augmentation du nombre des décès et des malades profondément et durablement touchés.

D’une part cette option n’est pas réalisable.

Un lit de réanimation ce n’est pas un sommier et un matelas.

C’est toute une équipe très spécialisée comprenant des réanimateurs en nombre suffisants pour se relayer 24 heures sur 24 / 7 jours sur 7 et qui se forment en 10 ans.

Cette réserve de réanimateurs n’existe pas aujourd’hui ni dans les mois qui viennent.

Et le vivier étranger n’est plus disponible.

Ce sont les ressources humaines qui délimitent le possible. Pas les respirateurs ou les produits anesthésiques.

Mais surtout, les pays qui disposent d’un nombre plus important de lits de réanimation comme l’Allemagne font eux aussi dès aujourd’hui le choix du reconfinement.

Le remplissage continu de lits de réanimation jusqu’à saturation n’est pas leur choix.

Le choix retenu est celui de la prévention des nouvelles contaminations. Pas de se donner les moyens de les laisser augmenter.

Autrement dit. En l’absence de vaccin et de traitement viral efficace, c’est le choix de la prévention et des mesures de santé publique qui doivent prévaloir.

 

Prévenir plutôt que de vouloir guérir, alors qu’on ne dispose pas de traitement suffisamment efficace.

Bien entendu, et pour ne pas laisser dans l’ombre les controverses scientifiques légitimes, prévenir par un confinement généralisé a également un prix.

Y compris en termes de santé.

Lié aux conséquences sur la santé, d’une crise économique qui va renforcer la précarité dont on sait que les inégalités sociales qu’elle génère aggravent la santé des plus vulnérable sur le long terme.

La morbidité et la mortalité évitées par la prévention de la Covid pourraient, à long terme, être dépassées par la morbidité et la mortalité attribuable à la crise économique et sociale, générées par la lutte contre la Covid.

Mais qui pourrait assumer 400 000 morts de la Covid auxquels s’ajouteraient tous les décès des personnes non prises en charge à cause de la saturation du système de santé ?

Les pays qui s’y risquent au nom de la préservation de l’économie d’aujourd’hui ne sont pas très convaincants.

 

Des choix, des débats et des controverses qui requièrent pour les mener une solide culture préalable et partagée de santé publique.

Si ce choix de la santé publique demande beaucoup de pédagogie, et n’est pas appréhendée spontanément par la plupart d’entre nous, c’est peut-être parce que la culture de santé publique est passée à l’arrière-plan depuis les années 50 et l’avènement d’une médecine curative triomphante qui a fait passer l’art médical d’une activité peu dangereuse, peu couteuse, mais peu efficace à une activité potentiellement dangereuse, de plus en plus couteuse, mais indiscutablement de plus en plus efficace.

Une médecine remarquable, mais qu’un simple virus vient fragiliser en dépit d’une mobilisation jamais vue de tous les moyens scientifiques mondiaux.

L’heure du traitement et du vaccin viendra.

Mais aujourd’hui ce sont les mesures de santé publique, de prévention des contaminations qui sont encore la meilleure digue pour tenir face à la marée montante de l’épidémie.

 

Dans le terme ‘santé publique’ il y a publique pour nous rappeler que seule une mobilisation collective, dans l’intérêt général nous permettra de tenir et de nous soutenir dans cette épreuve.