COVID-19 : la chronique du Dr Pierre Blaise au 29 juin 2022

Actualité
Photo Dr Pierre Blaise

Epilogue … ?? A la fin de ce mois de juin 2022, les dispositifs exceptionnels mis en œuvre pour le contrôle de cette pandémie extraordinaire seront remisés laissant à la place le dispositif de surveillance de routine des épidémies et les dispositifs de gestion de crise, activable à tout moment et pour toute situation.

Ces deux dispositifs ont bien entendu été ajustés à la situation nouvelle créée par cette épidémie et à la mise à jour de tous nos dispositifs de gestion de crise pour tenir compte des leçons tirées des multiples retour d’expérience conduits ces derniers mois.

Cette chronique, conjointe avec le dernier bulletin hebdomadaire COVID publié par l’agence devait être une forme d’épilogue …

C’est en tout cas ce qui se profilait depuis quelques semaines.

Une fois les vagues Omicron BA1 et BA2 derrière nous, et jusqu’alors, sans variant à l’horizon.

Mais ce coronavirus est décidément coriace et imprévisible : les variants BA4 et BA5, venus d’Afrique du sud viennent désormais enclencher une 7ième vague en Europe.

Est-ce la première vague d’une nouvelle ère COVID testant le « vivre avec le virus », nos dispositifs exceptionnels étant levés ?

Est-elle susceptible une fois encore d’impacter fortement le système de soins ?

Faut-il réactiver une fois encore des mesures de contrôle, de distanciation, du port du masque, de dépistage et d’isolement ?

Quel impact de la vaccination et de l’immunité acquise ?

Faut-il revacciner ? Quand et qui ?

Telles sont les questions légitimes qui se posent en ce début d’été 2022.

Il y a trois mois, le 18 février nous évoquions la bascule vers le « vivre avec le virus ».

Nous disions envisager la sortie de la phase pandémique de l’épidémie, avec la décroissance de la vague OMICRON et l’absence d’apparition de nouveau variant inquiétant, tout en indiquant rester vigilant tant qu’une situation de « routine » épidémique n’est pas durablement installée.

Nous évoquions le passage de la phase pandémique, c’est-à-dire où personne n’est immunisé, à une phase endémique avec des épidémies récurrentes concentrées sur les personnes dont l’immunité contre le virus est amoindrie en raison d’une fragilité individuelle et/ou de l’évanescence de l’immunité avec le temps.

Certes, depuis cette période, le mois de mars a vu se développer une vague omicron BA2 venue également d’Afrique du sud et qui avait démarré en Europe au Danemark fin janvier.

Cette vague BA2 survenant sans répit juste après la vague omicron BA1 a été moindre en France tant pour le nombre de personnes contaminées que pour le nombre de personnes hospitalisées ou en réanimation. Probablement en raison du grand nombre de personnes infectées tout juste avant par le virus BA1 et d’une vaccination encore récente dans l’ensemble de la population.

Ne voyant fin avril aucun autre variant inquiétant émerger, il semblait bien que nous entrions dans un phase d’accalmie suivie potentiellement de vagues épidémiques auxquelles la population et le système de santé devrait s’habituer. Quitte à vacciner plus ou moins largement et plus ou moins régulièrement, et à anticiper la charge hospitalière qui resterait limitée par l’immunité collective finalement acquise.

Au fond, comme on le fait, chaque année, pour la grippe.

A plus long terme, nous identifiions trois défis à relever :

Premier défi : nous engager sur le chemin de la résilience en accompagnant celles et ceux que la crise sanitaire a « abimés ».

Deuxième défi : mettre à jour notre système de surveillance des épidémies.

Troisième défi : tirer les leçons de la crise en capitalisant sur les expériences et les avancées qu’elle a provoquées pour être mieux préparés à la prévention, l’anticipation et la gestion des crises sanitaires.

Mais ce coronavirus est décidément « tenace ».

Le taux d’incidence est reparti à la hausse depuis le début du mois de juin après être descendu à près de 200 nouveaux cas pour 100 000 habitants sur 7 jours fin mai.

Avec 25 202 cas confirmés en Pays de la Loire, le taux d’incidence est aujourd’hui de 662 pour 100 000 habitants sur 7 jours glissants.  

+ 58% en 7 jours.

Le taux de positivité est très élevé, à 35%.

Un test pratiqué sur trois, se révèle positif.

Ce qui signifie que ce sont essentiellement les personnes présentant des symptômes qui vont se faire tester.

Comme le contact tracing a perdu en intensité.

Et qu’il y a donc beaucoup de personnes qui développent des formes asymptomatiques de la COVID et donc ne se testent pas, ils ne sont pas comptabilisés.

Le taux d’incidence réel dans la population est vraisemblablement encore supérieur à ce que nous pouvons détecter, en Pays de la Loire comme sur le territoire national.


Vagues Omicron BA1, BA2 et amorce de Vague Omicron BA4-BA5.
Nombre de nouveaux cas confirmés par jour (en moyenne sur 7 jours) entre le 21 décembre 2021 et le 26 juin 2022.
(Bulletin ARS Pays de la Loire N° 296 Source données SIDEP)

 

Fort heureusement, comme ce fut le cas pour les variant omicron BA1 et BA2, ce variant BA 4 BA 5 semble produire beaucoup moins de formes graves que les variants alpha et delta qui l’ont précédé.

Mais comme nous l’avons constaté avec la vague omicron BA1, cette proportion limitée de formes graves ne réduit pas significativement le nombre absolu de personnes qui requièrent une hospitalisation. En raison précisément du nombre incomparablement plus important de personnes infectées lors de cette vague OMICRON.

Et fort heureusement, le nombre de formes nécessitant une réanimation, le maillon le plus sensible du système de soin, était également moindre.

Le système de santé avait dû à nouveau s’adapter pour faire face.

Et il n’a pas été saturé grâce à un nombre de lits de réanimation maintenu accru et une déprogrammation relative des interventions non urgentes.

Fatigué par les vagues précédents, le système a tenu, mais il a « pris cher » à nouveau.

Quel pourrait être alors l’impact hospitalier de cette septième vague ?

Nous devons donc être particulièrement vigilant parce d’abord, nous ne savons pas jusqu’où ira cette vague et ensuite parce que le système des soins est particulièrement fragile, alors que nous entrons dans la période à risque de l’été.

Alors même que les équipes hospitalières et du libéral sont particulièrement fatiguées et découragées.

Il existe une très forte incertitude sur l’importance relative que pourrait avoir cette vague estivale omicron BA4 et BA5 qui fait suite aux vagues omicron BA1 et BA2 de cet hiver.

En effet, l’observation de la très forte vague hivernale du variant omicron, qui a touché un grand nombre de personnes, nous conduisait à écrire, en février, lors de la dernière chronique, qu’elle viendrait probablement s’ajouter à la vaccination déjà très importante de la population pour porter le niveau d’immunité collective à un degré suffisant pour nous mettre potentiellement à l’abri des vagues futures.

Ou à tout le moins en atténuer les effets en ne touchant à chaque vagues successives un contingent réduit de personnes pas ou mal immunisées.

L’immunité collective désormais bien connue.

Mais ce virus une fois encore joue avec nos nerfs...

L’immunité conférée par l’infection à Omicron se révèle de piètre protection.

Une série d’études est publiée ces derniers jours qui analyse les données recueillies juste après les vagues omicron BA 1 et BA 2 de cet hiver.

Et les nouvelles du front ne sont pas bonnes.

Il semble en effet que le variant Omicron déclenche très peu d’immunité.

Y compris contre lui-même. Un phénomène particulièrement rare et inattendu.

En effet le sérum de personnes vaccinées (rappel compris), ou ayant fait une infection avec le virus originel de Wuhan, ou l’un des variants alpha et delta, contenant donc les anticorps visant ces virus, neutralise effectivement ces virus, confirmant une bonne immunité.

C’est bien l’effet recherché par la vaccination. Et l’effet attendu d’une infection sur le plan immunitaire.

Mais le sérum de ces personnes neutralise beaucoup moins bien les variants OMICRON.

Le variant Omicron bénéficie en effet hélas d’un échappement immunitaire. On s’en doutait.

Et cet échappement concerne aussi bien l’immunité acquise par l’infection avec le virus originel ou les premiers variants, que celle acquise par le vaccin visant le virus originel.

C’est ce qui lui a donné l’avantage compétitif qui lui a permis de s’imposer.

Mais, et c’est inattendu, les anticorps et la mémoire immunitaire que génère Omicron seraient très peu efficaces … également contre lui-même.

Une réponse immunitaire Jusqu’à 7 fois moins puissante que la réponse déclenchée par les variants précédents ou par une vaccination.

Et donc une infection à Omicron protègerait mal tant contre une nouvelle infection à un variant Omicron et donc probablement contre un nouveau variant émergent dans la continuité des variants Wuhan, alpha et delta. Puisque le sérum des personnes infectées par Omicron neutralise mal ces anciens variants.

Cela signifie que si on a fait une infection à Omicron, on est susceptible de la refaire, d’être réinfecté.

Selon les auteurs d’une de ces études publiées dans la revue Science par l’Impérial college à London, cela pourrait signifier également, contrairement à ce que l’on pensait, qu’une infection à Omicron ne vaudrait pas rappel vaccinal.

Et donc, que dans l’état actuel des connaissances, le rappel reste tout à fait indiqué, dès que l’on est éligible, même si on a fait une infection à Omicron trois ou quatre mois auparavant.

Cela pourrait signifier également que l’intérêt de développer un nouveau vaccin ARN plus récent pour la rentrée visant spécifiquement l’omicron pourrait se discuter si l’immunité qu’il génère était également réduite.

Et qu’il n’y a donc peut-être pas lieu d’attendre un vaccin visant spécifiquement l’omicron pour l’automne.

Le vaccin actuel restant peut-être finalement le plus indiqué. On évoque également des vaccins bivalents pour couvrir plus largement les différents variants

En tout cas, il est aujourd’hui indiqué dès que l’on est éligible au rappel.

Ces données récentes sont à confirmer.

Un avis du conseil scientifique est attendu dans les tous prochain jours.

S’il devait invalider ce qui est présenté dans ces lignes, c’est évidemment l’avis du conseil scientifique qui fait foi !

Au-delà de la protection individuelle, quelle conséquence sur la dynamique épidémique de ce pouvoir immunogène réduit de l’infection à Omicron ?

Non seulement, il échappe à l’immunité déjà acquise.

Mais encore, il ne génère pas une immunité efficace pour la vague omicron qui s’annonce. Et pour les éventuelles vagues futures avec des variants dont la dangerosité n’est pas prédictible.

Autrement dit, alors que beaucoup pensaient, et nous l’évoquions comme hypothèse en février, que la vague omicron avait fait « la voiture balai » et parachevé l’immunité collective tant attendue, cette vague omicron d’hiver est en réalité un ‘tour pour rien’. Et la vague qui vient également.

D’autant plus que cette vague hivernale est venue perturber la vaccination alors même que l’intérêt de cette vaccination n’est pas remis en cause pour protéger des formes graves, ni pour espérer protéger de vagues futures.

En effet, beaucoup de personnes n’ont pu réaliser leur dose de rappel en raison d’une infection Omicron.

Différée, elle reste donc à faire.

Et devant cette 7ième vague, premier ou deuxième rappel, la vaccination reste très importante pour protéger les personnes de plus de soixante ans ou présentant des comorbidités. Et bien entendu plus encore les personnes de plus de 80 ans.

Et ce rappel est important non seulement pour protéger les personnes à risque.

Mais aussi, pour limiter une fois encore l’importance de l’impact de cette vague sur le système de soins extrêmement fragilisé par l’épuisement des ressources humaines.

Cette 7ième vague est-elle susceptible une fois encore d’impacter fortement le système de soins ?

A ce jour, l’impact sur le système de soin de cette 7ième vague est très faible.

348 personnes sont hospitalisées, qui comprend à la fois des personnes hospitalisées pour covid et des personnes hospitalisées avec le covid mais pour un autre motif. Et 21 personnes sont en réanimation.

Un nombre qui ne menace pas le fonctionnement de ces services.

Mais il est en augmentation régulière et nous connaissons l’effet décalé de l’impact pour la santé des ligériens.

Ainsi, nul ne sait jusqu’où cette 7ème vague montera et quand sera son pic.


Vagues Omicron BA1 et BA2, et amorce de vague Omicron BA4-BA5
Hospitalisations liées au COVID 19 entre le 7 décembre et le 28 juin 2022
(Bulletin ARS Pays de la Loire N° 296 28 juin 2022) (Source SIVIC)

Le degré d’incertitude reste élevé compte tenu du potentiel d’échappement immunitaire et surtout du risque de réinfection en raison de la faible immunité générée par Omicron.

Le Portugal a été touché le premier en Europe par cette vague BA5. Il en sort aujourd’hui. Avec un impact similaire à ce que nous avons vécu cet hiver. Mais il n’avait pas connu la vague BA2 qui a touché le reste de l’Europe.

Les avis scientifiques sont partagés entre ceux qui espère qu’un degré néanmoins suffisant d’immunité amoindrira cette vague comme ce fut le cas entre la vague BA1 et la vague BA2, cette dernière ayant été d’intensité moitié moindre que la première.

Et ceux qui pensent que les caractéristiques de ce variant Omicron, que certains qualifient de ‘furtif’, passant sous les radars de l’immunité, présagent d’une vague qui pourrait être aussi forte que la première vague omicron.

La réalité sera peut-être entre les deux en raison de la période estivale qui nous rassemble plutôt à l’extérieur (sauf période de canicule) et qui réduit les risques de transmission.

L’impact sur le système soins pourrait être, malheureusement significatif.

Cette perspective mobilise les autorités sanitaires et les acteurs de santé qui sont « sur le pont » pour anticiper et renforcer le système de soins.

Et pour inviter à un regain de vigilance quant à la transmission épidémique.

Sans pour autant recourir à des mesures imposées.

Qui ne sont plus nécessaires : chacun sait maintenant et normalement comment se protéger.

Regain de vigilance, mobilisation citoyenne, sans figures imposées.

Il s’agit d’adopter individuellement, de façon citoyenne des mesures de réduction des risques bien connues de tous :

  • Lavage fréquent des mains
  • port du masque dans les lieux de promiscuité, les espaces clos, en particulier les transports en commun en période d’affluence,
  • aération très régulière des espaces fermés,
  • limitation du nombre des personnes dans les lieux fermés, autant qu’il est possible,
  • préférence systématique pour les rassemblements à l’extérieur (sauf période canicule),
  • et, quand on est malade, se tester dès les premiers symptômes et ne pas risquer d’exposer d’autre personnes, en restant chez soi si on est positif.

Et surtout, se vacciner en faisant le rappel, ou le deuxième rappel pour les personnes de plus de 60 ans, les personnes à risque et surtout les personnes de plus de 80 ans.

En ayant bien en tête que l’infection antérieure par l’Omicron ne protège pas contre la réinfection et ne vaut en réalité pas vaccination comme on l’a pensé ces derniers mois.

C’est un appel à la responsabilité collective.

A la fois pour se protéger et protéger les plus vulnérables.

Et protéger le système de soin en cette période où il est extrêmement vulnérable.

Protéger un système de soins très fragile des effets de cette 7ième vague

En effet, cette période de résilience post-covid se manifeste aujourd’hui dans tous les pays occidentaux par une très forte tension sur l’emploi.

Et plus particulièrement marquée sur les emplois de services.

Et d’autant plus qu’ils s’accompagnent de contraintes fortes : travail de nuit, de week-end. Pas toujours suffisamment reconnu financièrement.

Cela concerne les métiers de l’hôtellerie, la restauration, le tourisme et bien entendu les métiers du soin et de l’accompagnement social et médicosocial.

En particulier en établissement où les contraintes de continuité de service sont les plus fortes.

Certes, la saison estivale est plutôt favorable à une moindre diffusion du virus parce que les activités sociales se déroulent à l’extérieur où le risque de transmission des virus respiratoires est beaucoup plus faible.

Mais l’été est aussi habituellement une des deux périodes de l’année, avec le cœur de l’hiver, où les tensions sont les plus fortes en termes de ressources humaines pour la santé du fait des congés.

Qui sont légitimes et absolument nécessaires.

C’est cette situation de tension sur les ressources humaines en santé qui justifie un appel renouvelé à une vigilance accrue sur plan épidémiologique.

Alors. Epilogue ?

Plus de deux ans durant, nous sommes passés par une série de vagues épidémiques successives.

Déclenchées par des variants de plus en plus contagieux.

Capables ainsi de supplanter le précédent.

Variants échappant à l’immunité.

Survivants ainsi dans une population ayant acquis des défenses immunitaires.

Voire atténuant la réponse immunitaire à leur propre virulence.

Ce qui leur permet ainsi de survivre encore en réinfectant eux-mêmes plusieurs fois la même population.

Pour vivre avec ce virus, et probablement avec d’autres virus émergents qui pourraient le suivre, il nous faut organiser une vigilance et le recours à des moyens de contrôle qui s’inscrivent dans une pratique de santé publique au quotidien qui nous permette de vivre une vie sociale normale.

Une vie sociale qui préserve la richesse de nos échanges sociaux.

Et simultanément s’enrichisse d’une évolution citoyenne de nos comportements

Des comportements qui protègent directement les plus vulnérables et indirectement, en réduisant les risques, qui soutient un système de santé auxquels nous sommes tous attachés, dans un univers écologique où les virus et les risques sanitaires sont accrus.

Et puis tenter ensemble de maitriser collectivement, par le haut, les déterminants de ces risques sanitaires émergents enchâssés dans ceux du réchauffement climatique, produit de nos modes de vie qu’il faut désormais questionner.

Ensemble.

Aller plus loin