COVID-19 : la chronique du Dr Pierre Blaise au 17 décembre

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Les résultats ne sont pas à la hauteur des attentes. L’objectif n’est pas atteint. En tout cas, l’espoir confiant, suscité par la baisse rapide du taux d’incidence, et exprimé lors de la chronique précédente du 25 novembre permettait d’envisager une levée du confinement dans des conditions favorables. Sans pour autant désarmer...

Corps de texte

*Les analyses présentées dans cette chronique régulière s’appuient sur le travail multidisciplinaire quotidien de toute une équipe au sein de l’ARS sans laquelle cette chronique ne pourrait exister.

Mais, cet espoir a été « douché » par l’énergie du virus, à nous empoisonner la vie sociale.

Le 26 novembre, la descente s’interrompt soudainement et le nombre de nouveaux cas repart même à la hausse dans certains territoires

Et nous oblige à redoubler de vigilance pour déjouer les stratégies du virus, à revisiter la façon d’envisager les fêtes de fin d’année, et à mobiliser, encore et encore, nos facteurs de résilience individuels et collectifs pour tenir face à cette épreuve.

Que s’est-il passé ?

Comment expliquer ce retournement de situation ?

Pourquoi certains territoires sont-ils plus touchés que d’autres ?

Y-a-t-il un impact sur les capacités d’accueil des hôpitaux ?

Quel est l’impact sur les personnes vivant en Ehpad ?

Faut-il s’attendre à une troisième vague ? quand ? Quelles sont les meilleures stratégies pour l’éviter ? faut-il les cibler ? et si oui vers quelles populations ? quelles activités ?

Les fêtes de fin d’année ne seront pas comme d’habitude.

Tout le monde l’a compris et l’immense majorité l’accepte.

 Mais comment s’organiser pour qu’elles ne fassent pas le lit d’une vague annoncée ?

Comment se retrouver, comment concilier famille et convivialité, quand les risques sont aussi divergents entre les jeunes, en bonne santé, et les anciens, souvent fragiles ?

Telles sont les interrogations légitimes qui nous préoccupent tous, décideurs soignants, citoyens.

Et la charge mentale pèse sur chacun d’entre nous. Qu’il s’agisse de décisions collectives, familiales ou individuelles.

La baisse rapide et continue du taux d’incidence qui faisait suite au reconfinement s’interrompt brutalement le 26 novembre.

Le 22 septembre, le seuil d’alerte de 50 personnes contaminées en 7 jours pour 100 000 est franchi en Pays de la Loire.

 Il correspond au nombre cible de 5000 contaminations quotidiennes en France rapporté à la population des Pays de la Loire.

Le 2 octobre, le nombre de cas confirmés s’accélère brutalement et le taux d’incidence monte rapidement. Au moment d’un refroidissement des températures. Plus de 150/100 000 le 18 octobre plus de 250/100 000 le 27 octobre.

En dépit de mesures de prévention croissante, malgré le déclenchement d’un plan métropolitain (de très grande qualité).

Le 29 octobre, le confinement est mis en œuvre.

Le 2 novembre on observe près de 2000 contaminations en une seule journée en Pays de la Loire.

Le 6 novembre, le taux d’incidence cumulé sur les 7 derniers jours enregistre un pic à 340 contaminations pour 100 000 habitants en Pays de la Loire.

La descente est confirmée le 10 novembre avec un taux d’incidence à 320.

Le 20 novembre, avec 650 contaminations en une journée, le taux d’incidence est redescendu, à 200 pour 100 000 habitants sur 7 jours.

Nous sommes alors 14 jours après le pic.

C’était aussi le taux d’incidence du samedi 24 octobre dernier, 14 jours avant le pic.

Une évolution qui dessine une courbe ‘en cloche’ confirmant le freinage de l’épidémie et signe l’impact du confinement intervenu 7 jours auparavant. (Graphique 1)

 

Graphique 1 : Evolution de l’épidémie au 14 décembre 2020, Nombre de nouveaux cas par jour (moyenne lissée sur 7 jours), taux de positivité des tests et taux d’incidence pour 100 000 habitants cumulé sur 7 jours glissants, (Source base de donnée SIDEP)

 

Le taux de positivité, c’est-à-dire la proportion de personnes testées positives parmi l’ensemble des personnes ayant bénéficié d’un test, suivait la même évolution, confirmant que c’est bien l’évolution de l’épidémie que l’on observe et non un artéfact lié à l’intensité du dépistage.

Nous avons longuement expliqué au fil des chroniques de cet été, les « subtilités » de l’interprétation épidémiologique de ces indicateurs.

Nous étions alors confiants dans la poursuite de la baisse de l’incidence.

Et optimiste pour l’atteinte du seuil du taux d’incidence de 50/100 000 avant le 15 décembre, date prévue pour la clause de « revoyure » des mesures pour envisager le déconfinement avant les fêtes de fin d’année.

Malheureusement, le 26 novembre la baisse du nombre de contaminations quotidiennes s’interrompt brutalement.

Dans tous les départements, s’arrêtant au seuil atteint ce jour-là ! différent selon les départements de la région.

Et la même interruption semble se produire partout ailleurs en France et quel que soit le niveau de circulation du virus.

Or, il n’y a pas eu dans les 7 jours précédents de modification des mesures de confinement.

Et les mesures envisagée d’assouplissement concernant les commerces ne peuvent avoir eu d’effet.

Et pour cause, elles n’ont été prises que le 28 novembre, à un moment où l’arrêt de la descente n’est pas encore perceptible dans notre indicateur, puisque le taux d’incidence mesuré chaque jour est calculé sur la base du cumul des sept jours précédents pour lisser l’amplitude des variations quotidiennes ininterprétables.

L’impact de cet arrêt de la baisse des contaminations se fait également sentir à l’hôpital.

Le 16 novembre nous constations que le nombre de patients en réanimation pour COVID n’augmentait plus depuis le 10 novembre.

C’est-à-dire une semaine après le franchissement du pic de contamination à presque 2000 contamination en une journée le 2 novembre, portant le taux d’incidence lissé sur 7 jours de la semaine à un maximum de 340 atteint le 6 novembre. (Graphique 3).

Au 25 novembre, la décroissance de la courbe se confirme.

Le pire a bien été évité.

L’hôpital a tenu. Les services de réanimation n’ont pas été saturés.

Ce sont en effet ces admissions massives en réanimation, véritable ‘frappe chirurgicale’ du virus, qui déstabilisent tout le système de soins et par ricochet toute notre vie sociale et culturelle et notre économie. Nous avons longuement expliqué cet enjeu dans la chronique du 26 novembre.

La saturation de l’hôpital a été évitée en Pays de la Loire pour deux raisons.

D’abord parce que la gestion anticipée des lits a permis d’ajuster le nombre de lits de réanimation. En transformant des lits de soins continus en lits de réanimation, en déprogrammant les interventions non urgentes, en activant la coopération entre les établissements publics de la région et entre les établissements publics et privés, au fur et à mesure des besoins, de façon à conserver en permanence 15% de lits de réanimation disponibles pour répondre aux besoins.

Au plus fort de la poussée épidémique, ce sont 319 lits de réanimation qui étaient ainsi ouverts. Le nombre de lits préexistant étant de 182 pour la région. C’est une augmentation sans commune mesure en PDL.

Le maximum, garantissant des conditions normales de qualité des prises en charge en réanimation était estimé à 350.

Ceci a été possible grâce à la réactivité, à l’agilité exceptionnelle, à l’engagement remarquable des soignants, dont ont fait preuve les établissements.

Le principe d’ajustement continu entre création de lits, lits occupés par des patients ‘covid’, lits occupés par des patients ‘non Covid’, et maintien d’un taux de 15% de lits disponibles et le principe de coopération entre les établissements (public et privé, entre public) de la région piloté par le g5 (les 5 établissements support de GHT) sous l’égide de l’ARS a permis de réduire au minimum les déprogrammations, d’assurer les soins de réanimation requis par les patient covid et de continuer à prendre en charge les autres patients.

Les principes et les mécanismes mis en œuvre ont été décrits en détails dans la chronique du 26 novembre.

Le seuil de saturation n’a donc pas été franchi. La région a même été en mesure d’accueillir des patients d’autres régions, saturées. Ce devoir de solidarité était une évidence, malgré la fatigue des soignants ligériens.

Ensuite, parce que la région des pays de la Loire a bénéficié, avant d’être saturée d’une décision nationale de confinement.

Décision, en réalité, justifiée par la saturation des hôpitaux de plusieurs autres régions françaises, imposée très tôt à notre région alors que nos services de réanimation étaient encore loin de la saturation.

Comme pour la première vague et comme nous l’avons préconisé lors des poussées épidémiques de cet été dans la région, agir tôt vite et fort pour freiner la vague avant que sa croissance exponentielle ne nous submerge.

Nous avons expliqué longuement dans la chronique du 22 septembre, anticipant cette deuxième vague, les trois biais cognitifs qui permettent au virus de tromper notre perception collective du risque et rendent les décisions difficiles à prendre et l’intensité des mesures de contrôle difficiles à accepter.

La baisse des admissions en réanimation s’est hélas également interrompue, comme on pouvait logiquement s’y attendre, 10 jours après le freinage brutal de la baisse des contaminations.

En effet, alors que le nombre de lits occupés par des patients Covid + qui avait culminé à 159 lits le 17 novembre, 10 jours après le pic des contaminations, diminuait régulièrement, la baisse s’interrompt un peu au-dessous du seuil de 80 lits le 6 décembre, 10 jours également après l’arrêt de la baisse du taux d’incidence.

On retrouve le délai d’inertie entre l’évolution du nombre des tests positifs (reflétant des contaminations des sept jours précédents) suivi dix jours plus tard par l’impact sur l’occupation des lits de réanimation.

Aujourd’hui 260 lits de réanimation restent ouverts.

26% sont occupés par des patients covid, 60% par des patients souffrant d’autres pathologies auxquels s’ajoute le volant de sécurité de 15% pour réagir à une augmentation soudaine et faire jouer pleinement la solidarité entre établissement au niveau de chaque hémi-région des PDL..

Mais au prix d’un engagement très important des équipes hospitalières dans une organisation qui reste exceptionnelle.

La fatigue se fait sentir à l’approche des fêtes. Et l’inquiétude grandit parmi les soignants devant la résistance du virus aux mesures qui sont prises.

Pourquoi l’épidémie marque-t-elle le pas alors que le confinement était en vigueur et qu’il produisait ses effets ?.

Regardons plus en détail les données de surveillance de l’épidémie.

Il y a des différences entre les départements de la région. (Graphique)

Deux départements, la Loire-Atlantique et la Vendée se caractérisent par un taux d’incidence qui se stabilise un peu au-dessus du seuil d’alerte de 50/100 000, respectivement 55 et 62. La Loire Atlantique a retrouvé le taux d’incidence qui prévalait, lorsque la vague a accéléré mais ne descend plus. En revanche le taux d’incidence de la Vendée continue de décroitre mais à un rythme très ralenti.

Deux départements, Le Maine et Loire et la Mayenne, connaissent une reprise à la hausse lente mais continue du taux d’incidence. Respectivement 101 et 121.

Un département, la Sarthe connait une reprise nette de la croissance du taux d’incidence et atteint 135.

Graphique 2 Taux d’incidence et taux de positivité par département. Population générale et plus de 65 ans (Source : base de donnée SIDEP. Données de travail Santé Publique France en Pays de la Loire (données non encore consolidées). 

Une première observation porte sur le gradient géographique du taux d’incidence. Plus élevé dans les départements les plus à l’Est moins élevé, redescendu plus vite et plus bas dans les départements de l’Ouest.

Lorsqu’on observe dans le temps et l’espace, la progression de l’épidémie, il est constaté d’une part qu’elle se fait de proche en proche les départements touchés restent contigus, comme si le virus se propageait de proche en proche.

Il est observé d’autre part que la propagation, s’est faite d’Est en Ouest, lors de la première vague (partie de la région Grand Est) comme lors de la deuxième vague (partie du sud-est, des régions Rhône-Alpes et PACA).

Enfin les territoires les plus éloignés, le Finistère en Bretagne la Vendée en Pays de la Loire sont les moins touchés de leur région respective.

Par ailleurs. Les départements impactés le plus précocement par les prémisses de la deuxième vague, la Mayenne dès juillet, la Sarthe en août, et qui gardent des taux d’incidence préoccupants sont aussi ceux qui sont restés le plus longtemps classés en zone ‘rouge’ au moment du déconfinement du printemps. Une situation qui avait fortement préoccupé les responsables administratifs et politiques des territoires concernés.

Une deuxième observation concerne les métropoles, moins touchées que prévu.

Alors que, lors de l’anticipation de la deuxième vague, compte tenu de la circulation désormais généralisée du virus, la préoccupation était majeure concernant les grandes métropoles. La densité de population et la promiscuité importante dans les quartiers les plus peuplés rendant plus difficiles la mise en œuvre de la distanciation, et le brassage des populations lié à l’activité économique favorisant la circulation du virus, il était attendu que les métropoles « tirent » l’épidémie à la hausse.

Or, la métropole nantaise n’est pas le territoire qui a connu le pic d’incidence le plus élevé.

Et les métropoles ont aujourd’hui des taux d’incidences à peine plus élevés (Nantes) ou inférieurs à ceux de la population globale de leur département. A l’exception notable du Mans.

Certes des plans métropolitains (concertés et de grande qualité) ont été mis en œuvre mais le reconfinement étant intervenu très rapidement après leur déploiement, il est difficile, encore, de distinguer leur impact spécifique de celui du reconfinement général.

A contrario, alors qu’on aurait pu penser le milieu rural plus protecteur en raison de la moindre densité de population, il n’a pas été épargné.

Peut-être la distribution des EHPAD et la répartition de la population âgée joue-t-elle un rôle.

Il y a des différences entre en termes de classe d’âge de population touchées.

Le taux d’incidence de la population des plus de 65 ans est en moyenne dans la région près d’une fois et demi (1,38x) plus élevé que le taux d’incidence dans la population générale. Avec des taux d’incidence respectivement de 115/100 000 et 83/100 000.

Ils varient entre les départements selon la même répartition que le taux d’incidence de la population générale.

La Sarthe étant la plus touchée avec un TI à 166, puis viennent la Mayenne 163 et le Maine et Loire 144. Enfin la Vendée 80. Et la Loire Atlantique 82.

Mais la dynamique de la courbe et surtout la cinétique de l’épidémie présente des différences marquées selon les catégories d’âge et selon les départements

Dans tous les départements, c’est la classe d’âge des 15-30 ans qui accélère en premier et qui connait les taux d’incidence les plus élevés.

C’est la perversité de ce virus. Et ce qui en fait sa dangerosité :

De même qu’avec sa frappe chirurgicale sur les services de réanimation, il touche « en cascade » tout le système de santé et déstabilise finalement toute la vie sociale et économique. Il se sert de la population des jeunes, la moins concernée par la maladie pour assurer sa transmission en cascade jusqu’à la population la plus âgée et la plus retranchée qu’il frappe très durement.

 On observe un gradient dégressif de la classe d’âge des 15-30, puis 30-45, puis 45-65 puis 65-75. Avec un démarrage de la courbe ascensionnelle du taux d’incidence un peu retardé dans le temps au fur et à mesure de l’avancée en âge et qui s’élève un peu moins avec l’avancée en âge.

Est-ce lié à des caractéristiques propres au virus dont la virulence et la transmissibilité se comporterait différemment selon l’âge dans l’organisme ? Ou est-ce, plus probablement lié à des différences d’opportunité de contamination qui varient avec des comportements et des modes de vie qui varient eux aussi selon la classe d’âge. Ou encore, et c’est en partie lié à la variable précédente, est-ce lié au comportement plus efficace d’évitement des situations à risque et d’application plus stricte des mesures barrière et de la distanciation en fonction de l’âge.

Graphique 3 : Taux d’incidence par département (5 graphiques) et par tranche d’âge (6 courbes). Au 15 décembre. (Source : base de donnée SIDEP. Données de travail Santé Publique France en Pays de la Loire (données non encore consolidées).

Le rôle important joué par la population appartenant à la tranche d’âge des 15-30 ans dans la transmission de l’épidémie semble conforté par ces données de la deuxième vague, beaucoup plus fines que celle de la premières vague ou les tests concernaient principalement la petite population hospitalisée ou franchement symptomatique.

Or cette population jeune est très peu touchée par des formes graves de la maladie. Même si, il faut le redire, elle n’est pas indemne. Ces infections asymptomatiques facilitent d’autant plus la capacité à transmettre. Et bien entendu rendent l’application des mesures de prévention d’autant plus difficiles à adopter que le risque est moins perçu.

Il n’y a pas lieu cependant de stigmatiser cette classe d’âge, et d’une façon globale, quelle qu’elle soit. Ils ne sont pas coupables. Ils sont victimes de l’épidémie dans la mesure où des efforts importants de contrôle de l’épidémie sont attendus d’eux en termes de modifications de comportements, alors qu’ils ne sont pratiquement pas concernés par la maladie.

Certes, ils peuvent agir pour réduire activement une partie de leurs activités favorables à la transmission du virus ou génératrice de comportements à risque. Concerts, soirées, sorties en groupe... doivent effectivement disparaitre, pour un temps. Et il est logique de leur demander leur contribution à l’effort général. Y compris, lorsque c’est le cas, de faire reproche de comportements ostensiblement dangereux alors même qu’ils ont été dument informés.

Mais pour une part peut-être non négligeable, ils ne sont pas responsables de comportements favorables à la transmission du virus liés à leur situation : ils vivent en colocation ou en logements quasi collectifs universitaires. Ils mixent inévitablement différentes bulles sociales pour assurer leur vie quotidienne : leur famille, leurs colocataires, leurs groupes de travail, leurs espaces de restauration. Leurs conditions de logement, étriqué, de conditions de prise ou de préparation des repas, l’absence de responsabilités familiales qui stabilisent la vie sociale, démultiplient à leur corps défendant les risques de transmission du virus d’une bulle sociale à l’autre.

A cela s’ajoute l’impératif de socialisation diversifiée propre à cette période, très importante pour la construction de leur vie sociale future.

Les contraintes pèsent lourd sur cette classe d’âge. La classe d’âge de leurs aînés, les 45-65 ans d’aujourd’hui, qui étaient les 15-30 ans lors de l’émergence de l’épidémie du VIH peut pour partie d’entre elle en comprendre la pression.

La population des moins de 15 ans est certes touchée, mais moins que les autres : leur courbe d’incidence démarre systématiquement avec retard par rapport aux autres classes d’âge et connait dans tous les départements des taux d’incidence environ quatre fois moins élevés que leur classe d’Age contigüe, celle des 15-30 ans. Ces données semblent conforter le rôle moindre joué par les enfants dans la transmission et leur risque moindre d’être infecté.

C’est un sujet qui a été l’objet de nombreuses controverses scientifiques. Rappelons à cet égard que la controverse n’est pas la polémique.

Ces controverses sont en effet normales en raison de l’importance que pourrait jouer, ou non, le levier de la fermeture des écoles dans le contrôle de l’épidémie.

Rôle connu pour la grippe mais qui fait encore discussion pour la Covid.

En témoignent les divergences entre pays européens dans la façon dont ils mobilisent ou non ce levier. Nous n’ouvrons pas cette page ici aujourd’hui …

Sans surprise, la population de personnes de plus de 75 est particulièrement touchée.

L’accélération des contaminations dont témoigne la courbe d’incidence se produit pour cette classe d’âge dans chaque département avec un décalage dans le temps.

La population des EHPAD fait principalement partie de cette classe d’âge.

Ce retard à l’accélération confirme probablement le haut niveau de protection et d’éloignement de cette population des lieux de contamination.

Mais aussi que l’étanchéité avec ces lieux de contamination ne tient pas au-delà d’un certain niveau de circulation du virus dans la population générale.

Dans les 5 départements, on constate en effet le démarrage de la croissance exponentielle de l’incidence chez les plus de 75 ans lorsque le taux d’incidence de la population active des 30-45 ans qui s’en occupe atteint ou dépasse 150/100 000, et que celui des 45-65 et 65 75 qui les visitent a commencé aussi son accélération.

Dans les 5 départements, une fois le pic franchi pour les autres populations et la décrue entamée grâce au confinement, la courbe d’incidence des plus de 75 ans est croisée ‘dans la descente’ par les courbes des autres populations.

La descente de l’incidence varie alors entre les départements de la région.

Dans les départements de Loire Atlantique et de Vendée, la descente se fait plutôt « en peloton » pour filer la métaphore cycliste.

Le taux d’incidence de la population de plus de soixante-quinze ans reste plus élevé mais descend parallèlement aux autres et stoppe sa descente pour se stabiliser respectivement à 82 et 80/100 000 le 16 décembre.

Alors que le taux d’incidence de la population générale se stabilise à 53 et 65/ 100 000. Et ne descend plus. Depuis le 26 novembre.

En Maine et Loire en revanche la pente de décroissance de l’incidence dans la population des plus de 75 ans régulière mais supérieure à celle de la population générale ne s’est pas stabilisé et a commencé à croitre lentement dès le 26 novembre atteignant le 16 décembre un taux élevé de près de 200/100 000.

En Mayenne, la décroissance a été encore plus lente et reste également à un étiage de 200 / 100 000

Mais c’est en Sarthe que la situation est la plus préoccupante où le taux d’incidence de la population des plus de 75 ans n’a jamais véritablement décru une fois le pic atteint. Et reste également au-dessus de l’étiage de 200 / 100 000.

Au total la situation est contrastée entre les deux départements littoraux, 44 et 85 où la courbe reste une courbe en cloche avec un taux d’incidence descendu puis stabilisé relativement bas.

Et les trois départements ‘continentaux’ où le taux d’incidence des personnes de plus de 75 ans reste très élevé, sans tendance à la baisse tirant probablement le taux d’incidence de la population générale lentement vers le haut en Mayenne et en Maine et Loire, et dans une tendance plus nettement orientée à la hausse en Sarthe.

C’est préoccupant, car les capacités hospitalières de la Mayenne sont réduites, avec en conséquence des marges de manœuvres propres restreintes alors que les capacités en réanimation sont saturées. Et les capacités hospitalières en Sarthe fonctionnent aujourd’hui à plein régime, tant en réanimation qu’en hospitalisation.

Fort heureusement la régulation régionale embarquant tous les établissements hospitaliers, privés, et publics à travers leurs GHT, sous l’égide de l’ARS, combinée à l’adaptation continue des capacités de réanimation permet de compenser les variations territoriales de l’épidémie.

Mais le système hospitalier régional reste quand même sous très forte pression alors que la période de fin d’année est une période habituelle de tension hospitalière, et que la période des fêtes de fin d’année met les ressources humaines, fatiguées, sous tension.

Il est important, à ce stade, de préciser une fois encore que l’observation des indicateurs de l’épidémie et les constats qui sont rapportés ici ne sont qu’une interprétation à chaud et rien de plus que des hypothèses que des analyses beaucoup plus fines et documentées, diligentées par des spécialistes viendront plus tard infirmer, compléter ou peut-être confirmer.

Il n’en demeure pas moins nécessaire d’interpréter les cadrans et indicateurs de notre tableau de bord pour réduire l’incertitude et orienter les décisions que l’agence et ses partenaires doivent prendre à chaud, sans délai, pour tenter de contrôler et infléchir le cours naturel de l’épidémie.

Cette analyse de l’évolution de l’incidence par tranche d’âge semble montrer que la situation dans les EHPAD contribue probablement de façon significative au ralentissement de la décroissance de la deuxième vague.

Le nombre d’EHPAD touchés dans la région par au moins un résident ou un personnel représente 18% des établissements. Après un maximum mi-novembre, la proportion d’établissements nouvellement touchés a diminué chaque semaine sur les trois dernières semaines.

Mais le nombre de personnes touchées reste en augmentation. Passant de 414 tests positifs la semaine du 4 décembre à 683 la semaine suivante au 11 décembre.

Parmi lesquelles 527 personnes testées positives se concentrent sur uniquement 19 EHPAD avec de 3 à 65 personnes positives par établissement.

La décroissance plus lente du taux d’incidence des plus de 75 ans que nous rapportions plus haut s’explique probablement par la difficulté et le temps nécessaire à maitriser l’épidémie une fois qu’elle a pénétré dans un établissement.

Ensemble, la délégation territoriale de l’ARS, les équipes départementales du CPIAS, (expertes en hygiène hospitalière) les équipes de chacun des Départements et l’expertise de Santé Publique France en région, analysent toute les situations dès qu’elles ont signalées pour déployer un plan d’action en fonction des résultats de l’analyse.

Les causes apparaissent multifactorielles. Certaines sont peu modifiables à court termes comme les contraintes architecturales. D’autres nécessitant des démarches de réorganisation relèvent plutôt de la prévention. D’autre enfin, évitables peuvent faire l’objet de mesures rapidement mises en œuvre pour tester résidents et personnels isoler les personnes positives, humainement, et prévenir les nouvelles contaminations.

L’expérience montre que le facteur le plus important pour maitriser l’épidémie est la rapidité d’intervention.

C’est pourquoi un dispositif de mise à disposition de renforts en particulier pour appuyer l’encadrement a été mis en place.

Et un projet de mise en œuvre précoce d’un diagnostic précis grâce à une check list permettant une réaction rapide est expérimenté en Pays de la Loire.

La capacité de réaction s’améliore et des situations de sidérations qui ont pu survenir lors de la première vague ne sont plus d’actualité.

Pour autant, la ligne de crête est très étroite pour éviter l’intrusion du covid dans ces établissements. En effet il faut trouver le juste équilibre entre les mesures barrières strictes et de distanciation et la préservation de l’humanité et de la dignité des résidents ainsi que des liens sociaux avec leurs familles.

Entre risque covid et risque de syndrome de glissement les arbitrages restent extrêmement difficiles. Et sont sources de stress pour les équipes et de tensions avec les familles.

La qualité des relations et de la mobilisation des instances en particulier les conseils de la vie sociale des établissements sont un facteur majeur d’apaisement.

Des recommandations nationales ont été proposées pour accompagner et guider familles et personnel pour la période des fêtes où les familles doivent pouvoir se retrouver … sans risque.

La situation au moment où un déconfinement prudent et limité se met en œuvre pour la période des fêtes reste très préoccupante.

Le reconfinement lié à la deuxième vague épidémique n’a pas été vécu comme la première.

Le sentiment général est celui de la lassitude devant la durée de cette épidémie.

Et peut aller jusqu’à la colère tant l’impact économique, social, culturel est important.

Et atteint à des degrés divers la santé mentale de nombre de personnes.

Les professionnels de santé de première ligne ont été les premiers à le signaler. Signalement confirmé par les professionnels de la psychiatrie. Au point qu’un plan de santé mentale spécifique est en cours de déploiement et des dispositifs de soutien sont mis en œuvre.

La population est aujourd’hui fatiguée, tout comme les professionnels de santé et les personnels des administrations de divers ministères fortement sollicités depuis de longs mois par la gestion de crise.

Comme lors de la sortie de la première vague, il y a une grande aspiration à souffler, éloigner la charge mentale que représente la vigilance permanente concernant masques, gestes barrière, distanciation. Le besoin de reprendre des contacts sociaux normaux est très grand.

Tout comme cet été après la première vague épidémique qui avait sidéré beaucoup de personnes.

Et la période des fêtes de fin d’année très attendue appelle à cette résilience.

Mais la situation épidémique n’est pas du tout la même.

Le reconfinement lors de cette deuxième vague n’a pas eu l’impact attendu. En tout cas pas suffisamment.

Les taux d’incidence restent très élevés, loin dans beaucoup de territoires de l’objectif qui avait été fixé, qui correspond à un taux d’incidence de 50 pour 100 000.

Le virus circule activement, y compris dans les EHPAD.

Et la température hivernale crée des conditions très favorables à la circulation du virus car nous ne visons plus en plein air comme durant l’été.

Et cette circulation accrue concerne tous les pays d’Europe, y compris ceux qui paraissaient relativement épargnés jusqu’à présent.

Le Canada et les Etats Unis ont payé au prix fort les rassemblements familiaux de Thanksgiving.

L’Allemagne, l’Angleterre, la Hollande mettent en place un confinement durant la période des fêtes devant le constat de la reprise épidémique.

Enfin le taux d’immunité dans la population est encore loin d’être suffisant pour être protecteur. Début octobre, donc avant cette deuxième vague le taux de séroprévalence, le pourcentage de personnes présentant des anticorps contre la covid, était estimé par l’institut pasteur et santé publique France à 6,4% en Pays de la Loire. Il est plus élevé en ile de France et dans l’Est.

Il est probablement plus élevé aujourd’hui en sortie de deuxième vague. Mais comme elle a été heureusement interrompue par le reconfinement, le taux de prévalence actuel reste probablement beaucoup trop bas pour être collectivement protecteur.

Par conséquent si nous ne voulons pas que la reprise de la croissance du taux d’incidence, variable selon les départements, que nous constatons aujourd’hui soit le début d’une troisième vague qui s’amplifierait dès le mois de janvier, il nous faut redoubler de vigilance.

Comment aborder cette période des fêtes alors que nous avons ‘déconfiné’ en allégeant les mesures contraignantes demandées à la population, certes moins que prévu, alors que la circulation virale reste très importante pour ne pas subir une troisième vague redoutée au début de l’année et un ‘stop & go’ décourageant.

Tout d’abord le déconfinement est resté limité.

Certes les rassemblements familiaux et les déplacements sur l’ensemble du territoire vont être possibles.

Et les commerces permettant l’organisation des fêtes familiales sont ouverts.

Mais le couvre-feu est de mise

Et les espaces culturels et les établissements rassemblant du public restent fermés.

Nous avons longuement évoqué dans des chroniques précédentes les modes de transmission et le sens des mesures de protection.

Ils obéissent à deux lignes de force.

D’une part éviter de contaminer autour de soi en projetant des postillons contaminant vers les personnes qui vous entourent. Port du masque, distance physique, aération très régulière si on est à plusieurs dans une pièce fermée, lavage des mains.

D’autre part et c’est également très important. Alors que l’on ne peut appliquer strictement et en permanence les mesures barrière dans l’espace de vie quotidien de ses proches intimes (familles, colocataires), sa bulle sociale. Il est essentiel d’éviter l’ensemencement d’une bulle sociale indemne par un membre contagieux d’une autre bulle sociale. C’est le risque que fait courir le ‘brassage’ entre les bulles sociales.

Ce sont ces opportunités de dissémination, démultipliées si elles concernent une personne « super contaminateur » que veulent réduire les mesures souvent difficiles à comprendre ou accepter qui limitent les rencontres.

Elles sont difficiles à accepter. C’est normal.

Un enjeu majeur de notre vie sociale et ce dont nous avons le plus besoin aujourd’hui dans ces moments psychologiquement difficiles, c’est de sortir de notre famille initiale, pour aller ensemble écouter et partager des émotions et des idées.

C’est la raison d’être même des événements culturels.

C’est la raison d’être des restaurants, des bars, des salles de spectacle, des boites.

Et c’est précisément ces opportunités de mélange, de rencontre de l’autre, avant, à l’occasion de, ou après l’événement dont on brule de prolonger l’émotion que saisit le virus pour passer d’une bulle sociale à l’autre.

Mais c’est aussi en famille, entre amis que les risques sont important et difficile à envisager : Peut-on imaginer que ceux qui vous sont si chers que vous allez passer les fêtes avec eux puissent vous vouloir du mal. En tout cas ce risque s’est hélas réalisé au Canada et aux Etats-Unis au moment des fêtes de Thanksgiving. Le premier ministre d’un des états canadiens, imposant, en larmes, un confinement strict pour les fêtes de Noel

Des recommandations très pragmatiques, concrètes, pratiques sont proposées dans un avis du conseil scientifique en date du 12 décembre.

Sa lecture est éclairante et répond à la plupart de questions que chacun se pose et pose à son entourage depuis quelques jours dans la perspective des fêtes.

Il y est question de tests, avant, après.

Il y est question d’auto-confinement préventif.

Il y est question de nombre de personnes qui peuvent se rassembler autour de la table ou du sapin.

Il y est question de conseils pour protéger les plus vulnérables.

Il y est question de masque, de gel, d’apéritif, de plan de table.

Il y est même question de gestion de la prise de risque. Malgré tout.

Pour promouvoir la prévention du risque de reprise épidémique durant cette période de fête, l’ARS déploie une campagne de prévention, affiches spots radio, à destination en particulier des jeunes pour leur permettre d’agir de façon positive en cette période très difficile pour eux.

Enfin l’ARS et l’assurance maladie avec les préfets, les départements, les professionnels de santé, et les élus locaux renforcent la stratégie TAP : tester alerter protéger.

D’une part dans la composante ‘tester-alerter’ pour mieux remonter les chaines de transmission en amont des contaminations pour identifier les lieux de propagation et les potentiels supercontaminateurs, ce qui n’était pas possible jusqu’à présent.

D’autre part dans la composante ‘protéger’ en se donnant les moyens, d’aller activement vers les personnes qui rencontrent des difficultés pour s’isoler et en leur proposant des solutions d’hébergement ou un soutien logistique. Ce n’était pas possible jusqu’à présent en raison d’obstacles liés à la confidentialité.

D’une part nous avions l’information que des personnes rencontraient des difficultés pour s’isoler.

D’autre part les places d’hôtel mises à disposition n’étaient pas sollicitées.

Certes les personnes testées positives ont probablement été nombreuses à mettre en œuvre des mesures d’isolement.

Mais cette dimension protéger, par l’isolement des personnes testées positives est restée un angle mort sur lequel il n’était pas possible d’agir pro-activement.

Ce n’est donc plus le cas.

Enfin les capacités de test ont été accrues de façon très importantes.

Pas au point d’encaisser une affluence de dizaines de millions de personnes en 72 heures la veille des fêtes. Mais en mesure de rendre des résultats de tests PCR en moins de 24h comme ce fut le cas durant la quasi-totalité de la seconde vague épidémique. A l’exception de la période d’afflux massif, en quelques jours, au moment de la rentrée.

Les tests antigéniques ont complété le dispositif. Ils sont fiables lorsque leur probabilité d’être positif est suffisamment élevée, autrement dit pour les personnes symptomatiques ou celles qui sont contact.

Ils sont également utiles dans certaines circonstances de dépistage, lorsqu’il est important de prendre une décision d’isolement immédiate en repérant très vite les personnes positives.

En revanche un test antigénique négatif lorsqu’on est ni symptomatique ni contact ni particulièrement exposé n’a pas beaucoup de valeur. Et ne doit pas inciter à relâcher les mesures de prévention.

Quant à la vaccination, elle représente la voie de sortie de cette épidémie. Mais elle ne produira ses effets que progressivement.

La vaccination représente la seule réponse selon les scientifiques, qui nous permette d’atteindre le taux d’immunité collective qui mette le virus sous contrôle et nous permette de vivre avec le virus sans des conditions normales de vie sociale et économique et peut être de l’éliminer.

Mais l’organisation de cette vaccination pose des défis logistiques redoutables en raison des caractéristiques des premiers vaccins disponibles, notamment en terme de chaine du froid puisque le vaccin se conserve à -80°.

Si l’on sait que le vaccin protège de la maladie, son déploiement doit encore nous dire si l’immunité qu’il confère est durable, s’il protège aussi efficacement quel que soit l’âge et si la vaccination d’une proportion significative de la population a un impact sur la transmission.

 C’est alors que nous saurons dans quelle mesure la vaccination sera un outil d’élimination du virus au-delà de la protection qu’il confère à ceux qui sont vaccinés.

On l’aura compris, il reste de long mois avant que ne s’estompe la vigilance constante nécessaire pour contrôler la circulation du virus par l’addition de chacun de nos gestes de prévention, seule arme à notre disposition à ce jour.

D’autant plus durant la période de fête qui s’ouvre.

Afin que les lendemains de fête ne soient pas ceux d’une troisième vague que tous redoutent.